REFLEXIONES ACERCA DEL PIE DIABÉTICO Y EL CALZADO.

Prof. Auxiliar de Podología de la Universidad de Ciencias Médicas de La Habana. Facultad de Tecnología de la Salud. Metodólogo Nacional de Podología.

Cuando se hace referencia al pie diabético (PD) se debe incluir en esta definición una serie de alteraciones: neurológicas, nefrológicas, endocrinas, vasculares, infecciosas, tegumentarias, osteomioarticulares y socioculturales que a pesar de su multifactoriedad tienen como diana los miembros inferiores y pueden ocasionar la amputación del pie de un PD, por lo que es considerado un síndrome muy peligroso y en el que se debe trabajar multidisciplinariamente para lograr el éxito.
El calzado es una de las prendas de vestir más antiguas y más usadas por el hombre. Este debe combinar una serie de atributos tales como: diseño funcional, utilidad, eficiencia y facilidad de uso, aspectos muy relacionados con el confort y la seguridad, para no alejarse de la idea que les dio origen, la protección. Lo que contribuirá a la prevención de lesiones por su uso. Hay que tener en cuenta que la mayoría de los fabricantes de hoy en día, se rigen más por conceptos de estética que por los de biomecánica y hasta hace poco tiempo, los únicos preocupados por la función biomecánica eran los laboratorios del calzado deportivo.
Considerando al calzado como un sistema de control y protección del pie, comentaremos sobre algunos elementos de su estructura, que resultan vitales para la orientación sanitaria acerca de cómo evitar complicaciones en su uso. Afirmando, que en la actualidad, es el responsable de innumerables lesiones quiropodológicas, dermatológicas, traumáticas y biomecánicas que se desarrollan en él y que son diana complicada en el pie del diabético.
De forma general este, modifica en mayor o menor grado los movimientos del pie y dependiendo del uso para el que se diseñó, habrá movimientos en los que el calzado intervendrá para controlarlos. La medida ergonómica correcta de la altura del contrafuerte ha de ser 2,5 cm, esta altura no ha de provocar distorsiones, ni traslados de fuerzas del pilar posterior al pilar anterior.
Además de la altura del talón, la parte posterior del calzado tiene una gran importancia, pues en ella se encuentran los refuerzos, que ayudan a controlar los movimientos laterales del retropié y las desviaciones en valgo o varo de este. La parte lateral del contrafuerte va a ayudar a controlar los movimientos de pronación y de supinación que se producen a nivel del mediopié o a nivel de las articulaciones de Chopart. A esto ayudarán también la pala o zona de abrochado y los elementos de cierre, esta última impidiendo que el pie se deslice dentro del zapato, evitando así las rozaduras, antesala de las ampollas.
El calzado contribuye e interviene en el crecimiento del pie, cuando se utiliza correctamente, por lo que es muy desfavorable calzar a un niño antes de tiempo o mantenerles calzados que le ajusten o aprieten. Este acto afectará fundamentalmente el desarrollo, sobre todo, en el movimiento de los dedos, deformándolos. En el calzado va a ser muy importante el ancho, la longitud y la altura a nivel del antepié, ya que en la fase de apoyo monopodal del pie al caminar o al correr, los dedos realizan un movimiento de extensión y rotación.

El pie se distiende ligeramente a medida que soporta el peso corporal, de la misma forma que cuando se impulsa el cuerpo hacia delante sobre la punta de los pies, impulsados por los dedos gruesos. Para mantener el equilibrio los dedos se expanden hacia los laterales, donde el metatarso juega un papel controlador de los mismos, por lo cual hay que tener presente el movimiento fisiológico de estos, cuando se diseñe o se recomiende su confección, para evitar lesiones en dicha zona, ya que ellos son los primeros que se afectan con la microangiopatía.

En la punta muerte del calzado, hay una zona muy importante llamada balancín o quebrante de puntera y no es más que un espacio libre hacia la punta para poder realzar la propulsión. Su función es mantener el equilibrio, entre la pierna y el pie plantarmente y distalmente. Debe tener como mínimo una altura de 0.5 cm, ya que si el calzado contacta totalmente con el suelo, limitará la propulsión del pie y lo compensará biomecanicamente abriendo el ángulo de Fick y entonces se propulsa pronando y aumentando la abducción. Si no existe el quebrante de puntera dificultará los movimientos fisiológicos del pie, lo que incrementará la presión en la zona de los pulpejos, especialmente del hallux, favoreciendo la aparición de lesiones por rozadura en los dedos y el complejo ungueal.

El tacón no debe exceder de los 2,5 cm de altura, para que no cambie la distribución del peso corporal en el pie.

Todo lo que sobrepase esta medida, estará comprometiendo las estructuras del antepié y ocasionando nuevas puntos de hiperpresión en el perímetro metatarsal, al disminuir la parábola del arco transverso, haciendo potencialmente activa la zona para la formación de úlceras en el paciente diabético. Cuando se habla de calzado inadecuado, se hace referencia al calzado que no cumple con algunos de los estándares de fabricación o a la incorrecta utilización de ellos por parte del paciente, en determinadas actividades para las cuales no fueron diseñados. A partir de este criterio se puede afirmar que su utilización incorrecta o el abuso en su uso, puede influir de manera deliberada en la instalación de marchas inadecuadas, patológicas o viciosas, que ocasionan alteraciones al nivel del sistema osteomioarticular del miembro inferior, incrementando las zonas de hiperpresión y roces tan peligrosas en el diabético, por todas las lesiones que les puede desencadenar.

Si se utiliza un calzado inadecuado, ya sea por el modelo, su dimensión incorrecta o por la falta de alguna de sus partes componentes, en primer lugar, ocasiona la fatiga muscular por exceso de trabajo de ésta, ya que al no estar el pie en una posición higiénica, la misma tiene que corregir a la vez, la distribución del peso, la pisada y mantener el equilibrio, lo cual requiere de una mayor coordinación y por ende de un aumento sustancial del gasto energético, lo que contribuye a la instalación de la fatiga con mayor rapidez, así como de las lesiones a nivel articular por las pequeñas subluxaciones provocadas. En segundo lugar, aparecen nuevas zonas de fricción, favorecidas por nuevas regiones de apoyo que se incrementan los roces.
Las partes que faltasen en el calzado o estén mal confeccionadas, hacen que las estructuras del pie pierdan su estabilidad y equilibrio, proporcionando más áreas de fricción por lo que pueden aparecer lesiones a nivel del tobillo fundamentalmente; como las torceduras, los esguinces y las distensiones ligamentosas, que generalmente vuelven a repetirse si persiste en su uso. El roce, en el caso del complejo ungueal, hace que las uñas se engrosen o se encarnen, ya que partes específicas del calzado inciden sobre ellas, como por ejemplo: la puntera fina, baja y estrecha. Por lo que es de vital importancia el chequeo del calzado utilizado y la recomendación de su cambio o modificación.
El choque de talón como inicio de la marcha, es más violento, pues ha perdido gran parte de su almohadilla amortiguadora en la aponeurosis plantar, por lo que sus tejidos óseos están mucho más vulnerables en esa zona a las lesiones, por lo que el tacón debe ser resistente y amortiguador a la vez.
La fuerza de despegue durante la propulsión es menor, complicando la región del pulpejo del primer dedo. Ambas zonas son típicas de las úlceras por presión e isquémicas. La enfermedad de base y la senitud provocan deformidades y cambios en la estructura del pie producto del deterioro acumulado, que hace que éste tenga más prominencias o relieves, que conllevan a la formación de las hiperqueratosis, que si no son tratadas asiduamente ocasionarán úlceras por presión, lo que indica que la suela debe ser flexible, amortiguadora y antideslizante. Por todo lo antes expuesto, hay que tener presente el tipo de calzado que se recomienda, teniendo en cuenta las orientaciones descritas para su uso, así como sus precauciones, lo que evitará la instalación del complicado, peligroso y temido Pie Diabético.