SECUENCIA DE MURPHY. VALOR REAL EN LA APENDICITIS AGUDA

SEQUENCE OF MURPHY. REAL VALUE IN THE ACUTE APPENDICITIS

Especialista de Primer Grado en Cirugía General. Especialista de primer grado en MGI.  Máster en Urgencias Médicas. Profesor Asistente.

La apendicitis aguda  constituye en nuestro medio la primera causa de las intervenciones quirúrgicas de urgencia. Como objetivo nos trazamos: precisar los aspectos más importantes de la apendicitis aguda. Se realizó un estudio  observacional, descriptivo y prospectivo de los pacientes atendidos  y operados con el diagnóstico de Apendicitis Aguda en el Hospital Docente Clínico Quirúrgico 10 de Octubre, durante octubre del 2012 a febrero del 2013.El universo quedó constituido por 76 pacientes, siendo la muestra  59 pacientes  que cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión. Obtuvimos como resultados que las edades más afectadas fueron de 18 a 27 años con una afectación de un 44,0%, el dolor en fosa ilíaca derecha estuvo presente en todos los pacientes, con una variación en el resto de la sintomatología. El 74,5 % de los pacientes no presentó la secuencia de Murphy y en el 93,2 % coincidió el diagnóstico clínico con los hallazgos por anatomía patológica.  Concluimos diciendo que los pacientes más jóvenes fueron los más afectados por esta enfermedad, apareciendo el dolor en fosa ilíaca derecha como el síntoma más importante sin estar relacionado con la secuencia de Murphy, sin embargo, se encontró una correlación clínico patológico en la mayoría de los pacientes.

El anatómico Berengario Carpus (1522), citó por primera vez el apéndice y lo denominó “aditamentum”. El órgano también fue mencionado por Vesalio, Falopio y Vidio (1561), quien le dio el nombre de apéndice vermicular. Mestivien (1759), Lamothe (1766), Ladelot (1806) lo estudiaron y abrieron abscesos en la fosa ilíaca derecha que contenían cuerpos extraños como alfileres, por lo que estimaban que estos eran los causantes de la enfermedad. Dupuytren (1777-1835) negaba el origen apendicular de estos abscesos y sostenía con fiereza su causa cecal. 1

En 1848, Lewis en Estados Unidos volvió a poner sobre el tapete la existencia de la “apendicitis”. En 1851, el francés Laudet sostenía la noción clínica de la apendicitis y señalaba las características de sus perforaciones .En 1864, el norteamericano William Parker extirpó el apéndice por primera vez, sin embargo, algunos años más tarde, Morton, de Filadelfia y Treves, de Londres, se discutieron en 1877 la autoría de la primera apendicetomía. 2

En 1886, Fitz hizo la primera y más completa descripción de la enfermedad e insistió con valor y decisión que su único tratamiento era el quirúrgico. En 1891, Shwarty hizo la primera operación en Francia y en 1893 Krauseld, Murphy y McBurney describieron las incisiones clásicas de operación. 3

El clínico francés George Die La Foy,   describió claramente su “calma traidora” y fue el más apasionado defensor de la rápida intervención quirúrgica. (7) En Cuba, el Dr. Francisco Plá presentó en 1893 una exposición en la Sociedad de Estudios Clínicos de La Habana, acerca del primer caso de apendicitis aguda. En nuestro medio constituye la primera causa de intervenciones quirúrgicas de urgencia (alrededor de un 60%). Se desarrolla más  a menudo entre la segunda y tercera década de la vida, pero puede presentarse desde la primera infancia hasta la vejez extrema. 4

Los síntomas pueden estudiarse aisladamente o en conjunto, cuando analizamos la sintomatología en conjunto el orden de los síntomas conserva en los casos típicos una disposición de alto valor diagnóstico que según la triada de Murphy, plantea:

Existen otros síntomas  que forman parte de esta enfermedad como son:

Es indudable en la Apendicitis Aguda, cualquiera que sea su localización no se altera la correlación que sitúa el dolor en primer lugar, apareciendo después los síntomas que dependen de la infección: Fiebre, leucocitosis; así cuando alguno de ellos antecede al dolor, estamos autorizados a pensar, como decía Murphy, que no se trata de un ataque apendicular. Esto no quiere decir que se niegue el diagnóstico cuando falta un síntoma, nos referimos a la alteración del orden de presentación de los mismos cuando ellos están presentes. 5
Se ha insistido mucho en el valor de las investigaciones de urgencia, como el leucograma, donde normalmente existe una leucocitosis con desviación a la izquierda, no obstante, existe un 4% de pacientes con apendicitis aguda en los que el leucograma es normal.  A su vez, los casos que recorren las etapas sintomáticas prescindiendo de síntomas, o apareciendo estos en cortos intervalos de tiempo, o al mismo tiempo, son casi siempre graves, y esta peculiaridad señala la necesidad de la intervención quirúrgica más urgente, siendo esta, el tratamiento definitivo de la enfermedad. 5

Actualmente hemos visto en nuestro hospital como un gran número de pacientes que recibimos en el cuerpo de guardia y son atendidos por dicha enfermedad, no presentan esta sintomatología tan exquisita, y a pesar de que algunas de las veces no tiene por qué cumplirse,  observamos como  la tan difundida secuencia de Murphy en una gran mayoría no está presente, por lo que nos preguntamos ¿Es realmente esta secuencia  tan importante a la hora de diagnosticar la Apendicitis Aguda?

OBJETIVOS
General:

Específicos:

Tipo de estudio:
Se realizó un estudio observacional, descriptivo y  prospectivo de los pacientes atendidos  y operados con el diagnóstico de Apendicitis Aguda en el Hospital Docente Clínico Quirúrgico 10 de Octubre, durante el período del 1 de Octubre del 2009 al 1 de Febrero del 2010.

Universo y muestra:
El universo quedó constituido por 76 pacientes a los cuales se les diagnosticó la Apendicitis Aguda y fueron atendidos y operados en el Hospital Docente Clínico Quirúrgico 10 de Octubre, durante el período del 1 de Octubre del 2009 al 1 de Febrero del 2010. La muestra quedó conformada por 59 pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión  y exclusión, obteniéndose de forma aleatoria.

Criterios de inclusión:

Criterios de exclusión:

Recolección, procesamiento de los datos y presentación de la información.

Consideraciones éticas.
Para la realización de la investigación se presentó y se aprobó el proyecto de la misma en el Consejo Científico del hospital sede de la investigación  y la Facultad de Ciencias Médicas correspondiente, así como en el  comité de ética. Desde el punto de visto ético se tomaron en consideración los postulados de la Declaración de Helsinki. Además se obtuvo el consentimiento informado de los pacientes. (Anexo 2)

Definición, clasificación y operacionalización de las variables.
Para dar salida a los objetivos se midieron las variables siguientes:

Tabla 1: Distribución según edad. HDCQ” 10 de Octubre”.  Octubre 2012 – marzo 2013.

Fuente: Historia clínica.

Estos resultados demuestran que las edades más afectadas fueron de 18 a 27 años con una afectación de un 44,0%.
Tabla 2: Sintomatología presentada por el paciente. HDCQ”10 de Octubre”.  Octubre 2012 – marzo 2013.

Fuente: Historia clínica.

Tabla 3: Presencia de la Secuencia de Murphy. HDCQ”10 de Octubre”.  Octubre 2012 – marzo 2013.

Fuente: Historias clínicas.
Importante a destacar que el 74,5 % de los pacientes no presentó la secuencia de Murphy, lo cual nos obliga a  profundizar más en el diagnóstico correcto de esta enfermedad.

Tabla 4: Correlación clínico - patológica. HDCQ”10 de Octubre”.  Octubre 2012 – marzo 2013.

Fuente: Historias clínicas.
Esta tabla demuestra que en el 93,2 % coincidió el diagnóstico clínico con los hallazgos por anatomía patológica, lo cual corroboró el diagnóstico clínico.

La apendicitis aguda constituye en nuestra serie una enfermedad de las edades comprendidas entre 18 y 27 años, como también ha sido reportado por varios autores, coincidiendo en la frecuencia alta de aparición en la segunda y tercera décadas de vida, como un estudio del Hospital de México. México, D.F. 2006. 6
Realizando un análisis de cada uno de los síntomas y signos de utilidad para el diagnóstico de la apendicitis, el dolor en FID fue el de mayor valor clínico. Otros como el dolor en epigastrio y la fiebre, a pesar de ser muy frecuentes, no mostraron mejor valor. Alvarado, le otorgó mayor valor en puntaje a algunas variables como el dolor en fosa ilíaca derecha, no así al dolor migratorio. 6

Otros como Williams también le otorgan importancia al dolor y sensibilidad en cuadrante inferior derecho, pero le conceden alto valor como índice predictivo a la migración del dolor desde la región periumbilical, como manifestación casi exclusiva de la apendicitis. 7

Al realizar una comparación entre los casos diagnosticados clínicamente y confirmados anátomo - patológicamente como apendicitis aguda, es importante  señalar que nuestra muestra fue coincidente con otros estudios en donde más del 95 % de los casos operados por urgencia en el Hospital San Tomás de Chile, tenían esta enfermedad, sin olvidar que no contamos en nuestro Hospital con elementos complementarios sofisticados que nos ayuden a confirmar el diagnóstico, y nos basamos más en la clínica. 8
No encontramos estudios que describieran en sí el comportamiento de la Secuencia de Murphy en los pacientes con Apendicitis Aguda, por lo que consideramos  que la decisión clínica es alcanzar un diagnóstico certero y rápido, basado en una historia y examen físico que provean una información adecuada.  A pesar de esto la diferencia de posibilidades existe y la decisión de operar o no es muy importante.

Los pacientes adultos jóvenes fueron los más afectados por esta enfermedad, apareciendo el dolor en fosa ilíaca derecha como el síntoma más importante sin estar relacionado con la secuencia de Murphy, sin embargo, se encontró una correlación clínico - patológica en la mayoría de los pacientes.