ESTUDIO NORMATIVO DEL ELECTRORETINOGRAMA A PATRÓN

SYSTEMATIC STUDY OF THE ELECTRORETINOGRAM PATTERN

* Instituto Cubano de Oftalmología “Ramón Pando Ferrer”, Cuba, Profesor Instructor. Correo electrónico: rafacf@infomed.sld.cu
** Instituto de Neurología y Neurocirugía, Cuba,  Profesor Asistente. Correo electrónico:
yalberto@infomed.sld.cu
*** Instituto Cubano de Oftalmología “Ramón Pando Ferrer”, Cuba, Profesor Instructor. Correo electrónico: melisamp@infomed.sld.cu
**** Instituto Cubano de Oftalmología “Ramón Pando Ferrer”, Cuba. Correo electrónico: ingridmf@horpf.sld.cu
***** Instituto Cubano de Oftalmología “Ramón Pando Ferrer”, Cuba. Correo electrónico: irenellr@horpf.sld.cu

El Electroretinograma a patrón (PERG) consiste en la medición de la respuesta retiniana central ante un estímulo estructurado, generalmente un damero de luminancia constante que alterna blanco y negro. Además, permite la diferenciación electrofisiológica entre maculopatías y neuropatías, también facilita la interpretación de los potenciales evocados visuales. En nuestra investigación hemos tomado una muestra inicial de 16 individuos sanos para realizarle el estudio y obtener los patrones de comparación de los componentes registrados en el examen, para una correcta obtención de los valores clínicos que puedan arrojar un diagnóstico. Se empleó el equipo de electrofisiología visual de la Roland Consult en el laboratorio del Instituto Cubano de Oftalmología previo al estudio se le realizó a cada paciente un estudio psicofísico de la visión para descartar la presencia de patologías enmascaradas, además se procedió bajo el consentimiento informado del paciente. No se evidenciaron diferencias entre sexos, las latencias de N35 y N95 fueron las más variables mientras que la  P50  la más estable.

The Electroretinogram Pattern (pERG) consists of the measurement of the retinal central’s answer from a structured stimulus, generally a damero of constant luminance that mixes in black and white. Besides, it permits the electrophysiology differentiation among maculopathies and neuropathies and makes easy the visual evoked potentials interpretation. We have selected an initial sample of 16 healthy individuals In our research to accomplish the study and obtain the comparison patterns of the registered components in the exam in order to correct clinical values that make possible a diagnosis. The visual- electrophysiology equipment of Roland Consult was used in the laboratory of Cuban Ophthalmology Institute. Before the study, all patients were examined to discard the presence of masked- pathologies, besides it was carried out under the patient’s consent. No differences among sexes were found, N35's and N95's latencies were the most variables, and P50 was stable always.

La práctica de la electroretinografía se inicia en Cuba en 1975 con la ayuda de la URSS en el Instituto de Neurología y Neurocirugía y el Hosp. Calixto García. Se trata de extender su uso con la utilización de electroencefalógrafos y polígrafos de papel. Posteriormente en el período de 1981 - 1985 se introducen nuevas técnicas de Electrofisiología de la Visión con equipos de la serie EREV de procedencia Italiana. Se intenta una cobertura nacional (8 equipos en C. Habana y 4 en provincias)
A partir de la década de los 80 el Centro de Neurociencias de Cuba produce su serie de equipos Neurónica y Medicid dedicados a técnicas de exploración neurofisiológica general (electroencefalografía, electro miografía y potenciales evocados multimodales).
En 1964, Riggs describe una nueva forma de estimulación para la obtención del electrorretinograma (ERG) usando patrones estructurados que podían ser cuadrados, barras o sinusoides en los que se alternaban el blanco y el negro manteniendo igual luminancia. A la respuesta así obtenida se le llamó electrorretinograma a patrón (PERG). 1, 2, 11 El método se generalizó en la clínica años más tarde (1972-1979), después de los trabajos de Holliday y de la introducción del electrodo de banda de oro diseñado por Arden. 2, 3
Durante años el lugar específico que genera el PERG fue controversial, finalmente, después de numerosos estudios, se llegó a la conclusión de que el ERG a patrón está compuesto de 2 respuestas, una generada por los cambios locales de luminancia, originada por las mismas células de ERG a flash y una respuesta específica al estímulo estructurado, generada por las células ganglionares (Maffei y Fiorentini, 1981- 1985).
El Electroretinograma a patrón (PERG) consiste en la medición de la respuesta retiniana central ante un estímulo estructurado, generalmente un damero de luminancia constante que alterna blanco y negro. 4 Dependiendo de la frecuencia de alternancia del estímulo obtendremos el PERG transitorio o “transient” (menos de 6 cambios por segundo, 3 Hz) o bien el PERG regular o “steadystate” (proceso de inversión superior a 10 veces por segundo, 5 Hz). Además, permite la diferenciación electrofisiológica entre maculopatías y neuropatías y facilita la interpretación de los potenciales evocados visuales. 5
En los estudios de Maffei y Fiorentini donde a  una muestra de gatos le seccionaron el nervio óptico y vieron como se mantenían normales los trazados del ERG (flash) y los del mismo PERG. Pasados unos cuatro meses el ERG permanecía normal, en tanto que el PERG, no era detectable. Esta circunstancia era coincidente, con la aparición de una degeneración retrógrada del nervio óptico, que implicaba a las células ganglionares. Algunos resultados clínicos eran contrarios a los hechos descritos, no obstante estudios con  micro – electrodos penetrantes, han confirmado el papel atribuido a las células ganglionares. 7
La respuesta que obtenemos mediante el PERG transitorio consiste en una onda negativa inicial (N35) que es la menos estable, una onda positiva alrededor de los 50 milisegundos (P50) y una onda negativa aproximadamente a los 95 milisegundos (N95). Todavía no se conoce el origen exacto de estos dos componentes, pero se estima que la onda N95 se genera en las células ganglionares; hasta una 70% de la onda P50 procede de las células ganglionares y además intervienen capas más externas de la retina con participación de los fotorreceptores maculares, por lo que esta onda se considera un índice de la función macular. Habitualmente valoramos la amplitud y latencia de las ondas P50 y N95. 8
En la práctica clínica habitual se utiliza básicamente el PERG transitorio.  9
La ISCEV (Sociedad Internacional de Electrofisiología Clínica para la Visión) ha establecido un patrón estándar para el registro del Perg. 9 Se recomienda realizar la prueba binocularmente, sin midriasis y con la refracción adecuada a la distancia de la pantalla. Se colocan 2 electrodos en la córnea o en la conjuntiva bulbar inferior de manera que no interfieran con el eje visual, se fijan 2 electrodos de referencia en el canto externo de cada ojo y un electrodo masa en la frente. Se sitúa al paciente frente a la pantalla de estimulación que contará con un punto de fijación central. Se recomienda obtener unas 150 a 200 respuestas para mejorar la relación señal – ruido. La duración de la prueba es de unos 30 minutos. 10 Individuos con visiones muy bajas, inferiores a 1/10 en el ojo peor, no pueden ver el estímulo y las respuestas obtenidas no son valorables.
En el trazado típico del PERG existen dos elementos separados:
La onda positiva P 50 o P 1 con latencia entre los 40-60 ms, que se considera asociada con la iluminación del estímulo. Inflexión negativa, onda N 95 o N 2 con latencia entre 90-100 ms, que está estrechamente relacionada con el contraste y con los factores específicos del estímulo. Además de la más precoz a una inflexión negativa; N 35.
Se hace imprescindible entonces obtener de manera exploratorio normas estándares para la realización del estudio electrofisiológico en el laboratorio de nuestra institución y poder establecer estudios clínico comparativos entre las normas de valores obtenidos en individuos sanos y los registros derivados del estudio a pacientes que acuden a nuestra consulta, objetivo principal de esta investigación.

Se seleccionó una muestra de 16 individuos (n=16) 32 ojos, 10 pertenecientes al sexo femenino y  6 masculinos, individuos sanos jóvenes, trabajadores y/o acompañantes  que acudieron al servicio de Neuro-Oftalmología del ICO “Ramón Pando Ferrer” en un período de 4 meses con estudios psicofísicos y fondo de ojo normal, para realizar un estudio longitudinal y prospectivo de los parámetros del electroretinograma a patrón

Criterios de inclusión.
Sujetos sanos que aceptaron voluntariamente formar parte del estudio.

Criterios de exclusión.
Individuos sanos menores de 18 y mayores de 40 años.
Cualquier patología Neuro-Oftalmológica, de otra rama de la oftalmología o general que impida la fiabilidad   de los resultados.
Ametropías mayores a 1 dioptría.
Negación al estudio.

Criterios de salida.
Individuos que en el transcurso del estudio muestren alguna afección oftalmológica.

Obtención de la información: Recogida y evaluación de la respuesta electrofisiológica del  PERG, realizado en registros binoculares a cada uno de los participantes en el estudio.

Realización previa de:

Para la obtención de los PERG, se utilizaron las siguientes condiciones de estimulación y registros. 10

En nuestra muestra, según los valores obtenidos, podemos afirmar que no se encontraron diferencias numéricas cuantiosas en relación a la edad y el sexo de acuerdo a los parámetros registrados en el PERG que fueron:
Latencias de N35, P50 y N95 para estímulos de 5Hz de frecuencia temporal y respuestas transcientes (T)

La latencia del componente N35 es uno de los componentes de mayor variabilidad en cuanto a latencias, antecedido de N95 que no se encuentra representado en esta grafica.

La tabla  de Amplitud de P50 muestra valores medios aproximado a 1.5 milivoltios  aunque en uno de los sitios de registro se encontró un ligero incremento de la variabilidad.

Las respuestas en el electroretinograma a la inversión de patrón  se caracteriza por la presencia de tres deflexiones consecutivas N35, P50 y N95 con polaridad  negativa – positiva – negativa respectivamente siendo de ellas la positividad P50 la deflexión de mayor amplitud y más clara definición en cuanto a morfología y duración, con un pequeño rango de variabilidad de sus parámetros de latencia y pequeña variabilidad inter e intraindividual, lo que la convierte en un indicador confiable.
Nuestros resultados mostraron valores medios de la latencia del componente P50 en las respuestas transitorias de 53.5 milisegundos con un rango de normalidad entre 50 y 60 mseg para un 95% de confianza, en cuanto a la latencia de la deflexión negativa  N35 obtuvimos un rango de normalidad medio de entre 24 y 35 milisegundos, con intervalo de confianza del 95 %. Este, por su aparición inconstante en sujetos sanos, sus parámetros de latencia son utilizados como indicador de inicio para la medición de la duración y amplitud de la P50.
No encontramos diferencias de latencia interoculares significativas  para ninguno de los componentes analizados.
La latencia de la N95 mostró un rango de normalidad entre 88 - 103 milisegundos, para un 95% de intervalo de confianza. Este componente es de menos estabilidad y mayor variabilidad.
 La amplitud de la P50, evidenció variabilidad, de ahí la gran dispersión de sus valores de normalidad.

Se realizó un estudio normativo en individuos sanos con edades entre los 20 y 50 años con gran replicabilidad para ambos sexos. Se emplearon los protocolos propuestos por la ISCEV.