CARACTERIZACIÓN DE LA HEPATITIS C EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA HEMODIALIZADOS EN EL HOSPITAL CLÍNICO QUIRÚRGICO DE HOLGUÍN, DESDE ENERO A DICIEMBRE DEL 2009

CHARACTERIZATION OF THE HEPATITIS C IN PATIENTS WITH CHRONIC RENAL FAILURE, WHO UNDERWENT HEMODIALYSIS IN THE GENERAL HOSPITAL “LUCIA IÑIGUEZ LANDIN FROM JANUARY TO DECEMBER, 2009

La Insuficiencia Renal Crónica (IRC) es un déficit progresivo y permanente de la función renal que puede ser originado por múltiples enfermedades renales crónicas. La infección por el virus de la hepatitis C (VHC) adquiere relevancia por su repercusión en el pronóstico de los pacientes con IRC ya que se ha reportado una mayor frecuencia de hepatocarcinoma y cirrosis hepática incluso después de recibir el transplante. por ello, se ha caracterizado el comportamiento epidemiológico de la Hepatitis C en pacientes con IRC, hemodializados en el Hospital Clínico Quirúrgico "Lucía Iñiguez Landín" de Holguín, a partir de un estudio observacional descriptivo longitudinal retrospectivodesde enero-diciembre  2009, donde el universo estuvo constituido por 63  pacientes con insuficiencia renal crónica (IRC), hemodializados en el servicio de nefrología y la muestra quedó conformada por 50 pacientes con IRC, con el Ac VHC positivo, en el servicio de nefrología y que cumplieron con el criterio de caso y aceptaron participar en la investigación. Los resultados arrojan que las edades con mayor frecuencia fueron superiores a los 40 años. El sexo masculino  resultó el más afectado, al igual que el color de la piel blanca. Las transfusiones, el tiempo de iniciada la hemodiálisis, y el reúso no parecen estar relacionadas directamente con la infección viral. Los antecedentes patológicos personales más frecuentes asociados a  los casos infectados, fueron la  HTA, la Diabetes Mellitus  y el Riñón Poliquístico, todo lo que permite inferir que la infección por el virus de la Hepatitis C aún constituye un problema en el servicio de hemodiálisis del Hospital Lucía Iñiguez Landín.

La enfermedad renal crónica (ERC) es un problema de salud pública a nivel mundial, que se acompaña de complicaciones como el desarrollo de insuficiencia renal, enfermedad cardiovascular (ECV) y muerte prematura.1

La Insuficiencia Renal Crónica (IRC) es un déficit progresivo y permanente de la función renal que puede ser originado por múltiples (ERC). Se caracteriza generalmente por un incremento de la creatinina sérica por encima de 133 mmol/L ó 1,5 mg/dl, pudiendo evolucionar progresivamente a la insuficiencia renal crónica terminal (IRCT) cuando el filtrado glomerular (FG) desciende hasta menos de 10 ml/min./1,73 m² de superficie corporal, en la cual, el tratamiento de diálisis y trasplante renal constituyen la única esperanza de sobrevivencia.2,3
En Cuba la IRC tiene una prevalencia de 2,5 a 3,5 pacientes por mil habitantes y una mortalidad de 101 a 132 fallecidos por millón de habitantes.4 
Las principales causas son la Diabetes Mellitus , la Hipertensión Arterial, las Glomerulopatías, los Riñones Poliquísticos y las de origen urológico-obstructivo. En los últimos años se ha demostrado que el mejoramiento de los ambientes físicos y sociales, el desarrollo de estilos de vida saludable, la prevención y el control de la Diabetes Mellitus  y la Hipertensión Arterial contribuyen decisivamente a la prevención y el retardo de la progresión de las ERC. 4-5 La hemodiálisis demostró desde su introducción por Kolff en 1947, ser una terapéutica  capaz de reducir la mortalidad por insuficiencia renal.6
Los pacientes (IRC) en hemodiálisis (HD) tienen un alto riesgo de contraer la infección por el virus de la Hepatitis C (VHC).  Desde que en el año 1989 Choo y otros describieron el virus de la hepatitis C, éste se ha convertido en la principal causa de infección pos transfusión y es responsable de más del 1 % de los casos con Hepatitis Viral crónica en el mundo, con una prevalencia de casi el 3 % en la población mundial, donde se estima que el número de pacientes con VHC sea de 150- 300 millones de personas. 7, 8
Los  pacientes con IRC presentan un riesgo elevado de contraer la Hepatitis Viral tipo C (VHC), por una parte,  se ha descrito desde hace mucho tiempo una afectación de su sistema inmune ya sea humoral o celular, que incluye alteración en la quimiotaxis, la anormal adherencia plaquetaria y liberación de mediadores por los granulocitos; así, está impedida la función de los receptores Fc. de macrófagos y la función de los linfocitos T es defectuosa; también se le ha dado responsabilidad al uso de las transfusiones de sangre y sus hemoderivados. El uso cada vez más frecuente de la eritropoyetina y de nuevos productos de pesquisajes para detectar el VHC en los donadores de sangre hace que esta última vía sea menos frecuente.9, 10
A pesar de los avances en los últimos años en el control de las enfermedades hepáticas virales para los servicios de hemodiálisis, aún constituye un serio problema por la gran morbimortalidad de los pacientes a causa de este virus reflejados por los datos de estadísticas nacionales y provinciales que superan el 49.1 % de prevalencia de infección por este virus. Desde 1995 el Banco Provincial de Sangre de Holguín se incorporó a la determinación del anticuerpo del virus C de la hepatitis, por lo que se ha realizado un control estricto y mantenido de los pacientes que resulten positivos a este virus. En el año 2003 existió un incremento en la aparición del virus en el servicio de hemodiálisis del Hospital Clínico Quirúrgico “Lucía Iñiguez Landín”, con una prevalencia al cierre del año de un 64.7 %.

Se realizó un estudio observacional descriptivo longitudinal retrospectivo con el objetivo de caracterizar el comportamiento epidemiológico de la Hepatitis C en pacientes con insuficiencia renal crónica hemodializados en el hospital Clínico Quirúrgico "Lucía Iñiguez Landín" de Holguín, desde enero  a diciembre del 2009.
El universo estuvo constituido por 63 pacientes con (IRC) hemodializados en el servicio de nefrología y la muestra quedó conformada por 50 pacientes con IRC, con el Ac VHC positivo, en el servicio de nefrología y que cumplieron con el criterio de caso y aceptaron participar en la investigación.
Criterio de caso: Se considera como caso positivo a Hepatitis C aquel que tiene dos resultados positivos al AcHVC, si no coinciden los resultados se indica una tercera muestra, y se concluye como positivo o negativo cuando coincidan 2 de las 3 muestras. 
Criterios de exclusión: Pacientes con Insuficiencia Renal Crónica que hayan adquirido la Hepatitis C antes de ser hemodializados por primera vez y presencia de antígeno de superficie del virus de la hepatitis B asociado a positividad al anticuerpo al VHC.
Principales  variables del estudio: edad, sexo, tiempo de hemodiálisis, reúso de dializadores, transfusiones, y antecedentes patológicos personales.
La información se obtuvo a través de la aplicación de un formulario y la revisión de   las Historias Clínicas de los pacientes. El diagnóstico serológico se consideró utilizando la técnica enzimoinmunoensayo de segunda generación (ELISA 2), la prueba de inmunoblot recombinante de segunda generación (RIBA 2) para detectar los anticuerpos específicos contra el VHC (anti-VHC) y la reacción en cadena de polimerasa (PCR) para detectar cantidades mínimas del RNA del VHC circulante permitieron identificar a estos pacientes.
Procesamiento y análisis estadístico: Microsoft Excel y Microsoft Access. Método de  porcentaje y  tasas de  prevalencia.

El grupo de edad más afectado por el VHC es el de 40-59  años, representando el 44%. Existe un predominio del sexo masculino con un 70% sobre el femenino. La mayoría de los pacientes infectados con el VHC llevaban menos de 1 año bajo tratamiento hemodialítico, representando un 34 %.  La mayor cantidad de los pacientes con IRC hemodializados, positivos al VHC reusaron un dializador como máximo, entre cinco y nueve veces, representando este rango el 58%. El mayor número de pacientes infectados con el VHC nunca recibieron transfusiones (62.0%). Según antecedentes  patológicos personales el más significativo fue la HTA con un 62.0%, según Programa Nacional de Investigación en Salud Pública y Sistemas de Salud.17   Seguido por la Diabetes Mellitus (16.0%) de acuerdo al Documento de Consenso sobre el tratamiento de la diabetes tipo 2 en el paciente con enfermedad renal crónica18 y el Riñón poliquístico con un 14.0%, según ultrasonido.

Tabla 1.  Prevalencia de la Hepatitis C en pacientes con insuficiencia renal crónica hemodializados según edad.

Fuente: Historia Clínica

Tabla 2.  Cantidad de pacientes con insuficiencia renal crónica hemodializados con Hepatitis C según sexo.

Fuente: Historia Clínica

Tabla 3.  Pacientes con insuficiencia renal crónica hemodilizados, con Hepatitis C según tiempo de hemodiálisis.

Fuente: Historia Clínica

Tabla 4.  Pacientes con insuficiencia renal crónica hemodializados, con Hepatitis C según reúso de los dializadores.

Fuente: Historia Clínica

Tabla 5.  Pacientes con insuficiencia renal crónica hemodializados, con Hepatitis C  según cantidad de transfusiones realizadas.

Fuente: Historia Clínica

Tabla 6. Antecedentes patológicos personales asociados a la presencia de la Hepatitis C en pacientes con insuficiencia renal crónica hemodializados.

Fuente: Historia Clínica: 50

Muchos autores han reportado una asociación entre la edad y la incidencia del VHC. Muller 22, encuentra en un estudio realizado en Venezuela sobre factores de riesgo para la infección por el VHC en pacientes de HD, una mayor incidencia en los pacientes con edades entre 44 y 46años y Sivapalasingam 20 reporta a los pacientes jóvenes como de riesgo para la infección por VHC.  Capote Pereira 20 también constata una relación entre la incidencia y la edad, sin embargo su incidencia de HVC fue mayor en lo pacientes mayores de 70 años, lo que fue similar a lo encontrado por Solange 23 en un estudio en 3 unidades de HD con 434 pacientes y donde los añosos estaban más afectados. También Saxena 24,  en un estudio de cohorte, obtiene una mayor prevalencia e incidencia los pacientes de los grupos de edades entre 55 - 64 años y 65 -74 años; planteando que esta asociación puede estar dada por la inmunodepresión que presentan los pacientes de la tercera edad, a la que se le suma la secundaria a la IRCT, y esto los hace más propensos a contraer complicaciones infecciosas.

Muchos autores confirman que la HD constituye un factor de riesgo para la infección por VHC y que a mayor tiempo de permanencia,  mayor riesgo 20. Uno de los factores que podrían haber favorecido la aparición en el primer año  pudiera ser el no  cumplimiento de las buenas prácticas en el servicio.

Barril 27 plantea que existe un Riesgo Relativo de 1 para la seroconversión en pacientes con menos de un año en hemodiálisis, de 2,2 en los que llevan entre 1 y 5 años y de 15,7 para los que tienen más de 6 años. Megnar 28 plantea que en los pacientes con tiempo de hemodiálisis mayor de 3 años el Riesgo Relativo es de 13,6.

Curtis 29 reporta que en EE.UU. la incidencia de infección por el VHC en hemodiálisis fue de 30 % en aquellos con más de 10 años de tratamiento, comparado con 3,4 % en los que llevaron más tiempo. De igual forma López Blanco 12 obtiene que el tiempo de permanencia en hemodiálisis es mayor para los pacientes con anti-HVC positivo.

Los resultados  coinciden con Capote Pereira 20, quien encuentra que el tiempo medio de hemodiálisis fue de 8,6 meses en los pacientes con anti - HVC positivos, reportando un Riesgo Relativo de 1,3.

La actividad de reutilización de material gastable de hemodiálisis (dializadores, ramas arteriales- venosas y agujas de fístulas), tiene un sentido social básico por lo que representa en ahorro que posibilita la extensión de los servicios de hemodiálisis en la difícil coyuntura económica que enfrentamos, pero hay que considerarla un punto crítico por los riesgos potenciales de la misma en términos de infecciones de transmisión nosocomial entre los pacientes o el personal que labora en la unidad.  Por ello debe ser realizada con un elevado nivel de rigor y profesionalidad, en óptimas condiciones higiénicas y de funcionabilidad.

Como limitaciones en este estudio encontramos que los factores de riesgo y la vía de transmisión y adquisición del VHC son variables. La más frecuente es la vía parenteral percutánea. La transmisión por esta vía resulta relativamente eficiente, también es posible la transmisión no percutánea, pero es menos eficiente. Se estima que la vía sexual (en sentido amplio) podría ser responsable de un 5%, si bien es difícil deslindar el efecto concreto atribuible a las prácticas sexuales de otros factores, como la convivencia o el compartir objetos que hayan podido estar en contacto con la sangre. Además, se considera que la muestra estudiada es relativamente pequeña para medir parámetros.

La prevalencia de infección VHC en pacientes hemodializados es alta. Las edades más afectadas  fueron las mayores de 40 años. El sexo masculino  resultó el más afectado, al igual que el color de la piel blanca. Las transfusiones, el tiempo de iniciada la hemodiálisis, y el reúso, no parecen estar relacionados directamente con la infección viral. Los antecedentes patológicos personales más frecuentes asociados a los casos infectados, fueron la  HTA, la Diabetes Mellitus  y el Riñón poliquístico.