Artículo Original

Perfil directivo en la atención primaria de salud en Chile

Management profile in the primary health care in Chile

Jhonny Acevedo Ayala ¹ , María Aurelia Lazo Pérez ² , Mario Ávila Sánchez ³

¹ Universidad de Chile. Facultad de Medicina. Depto. de Atención Primaria y Salud Familiar. Santiago de Chile, Chile.

² Universidad Particular de Chiclayo. Chiclayo, Perú.

³Universidad de Ciencias Médicas de La Habana. Facultad de Enfermería “Lidia Doce”. La Habana, Cuba.

*Autor para la correspondencia: jacevedo@uchile.cl

RESUMEN:

Introducción:la Atención Primaria de Salud es la puerta de entrada al sistema de salud de un país y donde debe resolverse en promedio el 90% de los problemas sanitarios de la población. Objetivo : caracterizar el perfil directivo en la Atención Primaria de Salud en Chile. Método: se realizó un estudio descriptivo, cuantitativo, apoyado en un análisis histórico-lógico y bibliográfico, que permitió validar y aplicar una encuesta a directivos del primer nivel de atención . El universo de estudio estuvo constituido por 5180, directivo de la Atención Primaria de Salud en Chile. Se obtuvo una muestra de 179 sujetos. El método de selección de la muestra utilizado fue no probabilístico por conveniencia. Se aplicó una encuesta y se parametrizó la variable gestión directiva en cinco dimensiones y 38 indicadores. Resultados : la gestión directiva es multiprofesional,con una edad media de 34 años, que genera altos costos personales, laborales y familiares, con la necesidad de una mayor renta, de cambios laborales en el futuro, con mejoras en la impronta docente e investigativa para la toma de decisiones. Conclusiones: existen falencias formativas en gestión directiva en salud en el primer nivel de atención que requieren programas para cubrir esta necesidad de formación y superación profesional, que facilite la toma de decisiones y minimice los costos inherentes a la gestión directiva en salud de estos profesionales .

Palabras clave: Salud Pública, Atención Primaria de Salud, Gestión en Salud, Perfil Profesional.

ABSTRACT

Salud Pública, Atención Primaria de Salud, Gestión en Salud, Perfil Profesional.: Primary Health Care is the gateway to a country's health system and where an average of 90% of the health problems of the population must be resolved. Objective: to characterize the managerial profile in Primary Health Care in Chile. Method: a descriptive, quantitative study was carried out, supported by a historical-logical and bibliographic analysis, which allowed to validate and apply a survey to managers of the first level of care. The universe of study was made up of 5180 managers of Primary Health Care in Chile. A sample of 179 subjects was obtained. The sample selection method used was non-probabilistic for convenience. A survey was applied, and the managerial management variable was parameterized in five dimensions and 38 indicators. Results: managerial management is multiprofessional, with an average age of 34 years, which generates high personal, work and family costs, with the need for a higher income, job changes in the future, with improvements in the teaching and research imprint for decision making. Conclusions: there are training shortcomings in health management at the first level of care that require programs to cover this need for training and professional improvement, which facilitate decision-making and minimize the costs inherent in the health management of these professionals.

Key words: Public Health, Primary Health Care, Health Management, Job Description.

INTRODUCCIÓN

El origen etimológico del concepto de administración proviene de la palabra anglosajona management, entendida por la capacidad de organizar y controlar algo. Según Robbins, ¹ se creó a principios del siglo pasado por Taylor en la obra clásica “Principios de la Administración Científica”, que analiza tiempos y movimientos en el trabajo en relación con la eficiencia productiva en las empresas.

Lo anterior, se enmarca en las cinco funciones de la administración (planificación, organización, dirección, coordinación y control).Las funciones de la ciencia administrativa se relacionan con la administración pública y esta con los fundamentos de las políticas públicas de salud, que se vinculan con los conceptos y premisas de la Salud Pública (SP) en un territorio. ¹

La gerencia en salud es una “Función Esencial de la SP” (FESP), que se encuentra en el informe del comité directivo de funciones de la SP estadounidense (Public Health Functions Steering Committee) de 1994, ² lo que es concordante con estudios de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y de la Organización Panamericana de la Salud (OPS). ^{3, 4}

En general existen diferentes investigaciones e innovaciones en SP ^5,6 que declaran la importancia de las FESP. Los fundamentos teórico-conceptuales demuestran que la administración, la gerencia en SP, planificación estratégica, la evaluación de la eficacia sanitaria, la accesibilidad y calidad de los servicios de salud; la gestión y desarrollo del Recurso Humano en salud.

Acorde a lo anterior, la OMS y la OPS recomiendan que la formación de los profesionales de ciencias de la salud en el primer nivel de atención se oriente a los sistemas de salud basados en la Atención Primaria de Salud (APS). En la actualidad, ello convive con el modelo integral con enfoque familiar y comunitario, lo que refuerza la formación integral en salud, con participación social, centrada en lo ético, con enfoque humanista, inter, trans y polidisciplinar. ^7,8

En este mismo sentido, la estrategia de APS es una concepción paradigmática que promueve el desarrollo económico-social, la superación de la pobreza. Es primordial contar con profesionales de la salud formados en administración para tomar decisiones planificadas, organizadas, bien dirigidas y controladas para la eficiencia en una organización sanitaria. ^9,10

La dimensión formación, se entiende por la acción y efecto de formar o formarse, ¹¹ que implica la preparación intelectual, moral o profesional de personas, cuyo referente es la Organización de Naciones Unidas (ONU), que promueve los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS), con la finalidad de cambiar el paradigma económico dominante por otro que sea inclusivo, en un medio ambiente en equilibrio. ¹²

Los ODS proponen 17 Objetivos de colaboración entre más de 50 organismos internacionales y regionales, los aspectos de educación y capacitación se relevan con sentido de integralidad. En los objetivos que se profundizan esta Educación (objetivo 4) y crecimiento económico sostenido, inclusivo y sostenible, el empleo pleno, la productividad y el trabajo decente para todos (objetivo 8). ¹²

La dirección es un elemento clave para la toma de decisiones. Sin embargo, requiere formar permanente y sistemáticamente directivos en salud. ¹³ La formación es una dimensión que data de los albores de la República en Chile. Acorde a ello, hubo acciones educativas que fueron la antesala del desarrollo de las ciencias, la educación y la salubridad de las personas; que, en la gestión sanitaria, es una dimensión que tributa a la gestión política y técnica de salud.

La formación es una dimensión que data de los albores de la República en Chile. Acorde a ello, hubo acciones educativas que fueron la antesala del desarrollo de las ciencias, la educación y la salubridad de las personas; que, en la gestión sanitaria, es una dimensión que tributa a la gestión política y técnica de salud. ^(14-17)

Un hito histórico en la gestión sanitaria chilena fue la creación del Sistema Nacional de Salud (SNS) en 1952, ¹⁸que integró el seguro obrero con los servicios sanitarios de la beneficencia pública, aseguró las acciones de fomento, protección, prevención, curación y rehabilitación de la salud en el país, inspirado en el Estado de bienestar de Bismarck en Alemania y el modelo contingencias sociales de Beveridge en Inglaterra.

Con la dictadura militar en Chile, se cambió el SNS por el vigente Sistema Nacional de Servicios de Salud. Se instaló la municipalización del sistema de salud en lo administrativo para el primer nivel de atención, con el apoyo y supervigilancia de los Servicios de Salud en lo técnico.

Este proceso complejizó en cierta medida la gestión, más aún cuando había déficits en la referencia y contra referencia a nivel de la red asistencial pública, en la capacidad resolutiva en el primer nivel de atención; con brechas de inequidad entre municipios y en los niveles locales. También se reorganizaron el Ministerio de Salud, el Fondo Nacional de Salud, se crearon las Instituciones Privadas en Salud para cubrir con seguros privados de manera sistemática, entre 11 al 14% de la población chilena. ¹⁹

La Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico, dice que Chile exhibe un sistema de SP robusto, con alta cobertura pública en el primer nivel de atención, indicadores macro sanitarios que se asemejan a un país desarrollado. Sin embargo, el sistema exhibe un bajo Producto Interno Bruto en salud (7%), con un bajo gasto público en salud (40%) y un alto gasto de bolsillo de las personas (cercano al 30%), un subsector privado que compite por el Recurso Humano del sector público. ^(20,21)

Las características sanitarias chilenas relevan la importancia que tiene la administración o gestión en los procesos de salud, argumento que focaliza la investigación en el concepto de perfil directivo. El Diccionario de la Real Academia Española entiende por “perfil” el contorno de una figura o de alguien, y también el conjunto de rasgos que caracterizan a algo o alguien, o la identidad de un usuario en una red Social. ¹¹

De acuerdo a lo previo, se entiende por perfil directivo a las características o rasgos profesionales de quienes ejercen la función de Dirección en Salud. En este sentido, tanto organizaciones y autores han destacado el ejercicio de la labor directiva a nivel de la APS, el primer nivel atención y en los programas de salud locales. ^(22-24)

Acorde a lo anterior y debido a la escasa literatura en la materia, el trabajo se planteó el objetivo caracterizar el perfil directivo en la Atención Primaria de Salud en Chile.

MÉTODO

Se realizó un estudio observacional descriptivo, transversal, realizado durante el segundo semestre de 2019, complementado con un análisis histórico-lógico y bibliográfico sobre la materia.

El universo de estudio estuvo constituido por 5180, directivos de la Atención Primaria de Salud en Chile. Se obtuvo una muestra de 179 sujetos. El método de selección de la muestra utilizado fue no probabilísticopor conveniencia.

Los criterios de inclusión fueron ser profesional de las ciencias de la salud y/o administración con título vigente en Chile, dirigir o haber dirigido en un Departamento o Corporación de Salud Municipal, Servicio de Salud, Centros de Salud Familiar (CESFAM); o haber ocupado un cargo directivo, de jefatura, coordinación o asesoría en los últimos tres años en estas mismas organizaciones.

Los criterios de exclusión fueronla ausencia de experiencia directiva, experiencia menor a tres años,experiencia directiva actual solo a nivel de Servicio de Salud, Hospital o clínica privada.

Se aplicó una encuesta previa validación por expertos. La consistencia de las respuestas de expertos se valoró por el coeficiente de competencia K, ^25-28 que en la investigación alcanzó un valor de 0,81 (muy bueno). La consistencia interna del instrumento se validó a través de la prueba alfa de Cronbach, a través del método de la varianza de los ítems, que arrojó un resultado de 0,73 (Bueno a Muy Bueno).

Estos profesionales se seleccionaron por criterios de ética profesional, experiencia académica o espíritu docente, imparcialidad, independencia de juicios, competencia, prestigio profesional, capacidad de análisis y autocrítica, grado científico de Magíster o Doctor en el área de salud o alguna área relacionada, contar con formación docente, experiencia investigativa en ciencias médicas o ciencias de la salud y experiencia profesional igual o mayor a 10 años.

La encuesta se envió al través del programa en línea Survey Monkey, que incluyo variables sociodemográficas como: sexo, edad y estado civil, las cuales fueron resumidas en frecuencias absolutas, relativas para las variables categóricas y promedio para las variables cuantitativas.

Se parametrizó la variable perfil directivo, que derivó la variable en cinco dimensiones y 38 indicadores:

- Dimensión superación profesional: se entiende la formación permanente y continuada de los profesionales de salud, a partir de las necesidades de capacitación y estudios de postítulo y posgrado. ²⁹

- Dimensión actuación profesional: según la RAE actuación es la acción y efecto de actuar, ⁽¹¹⁾por ende, de ejercer funciones propias inherentes a un cargo. También se entiende por los modos de actuación relacionados con el objeto de cada profesión, en relación con todas las funciones según las demandas del progreso económico, cultural y las necesidades específicas de cada profesión, en estrecho vínculo con otros actores comprometidos en el proceso que son parte de equipos multidisciplinarios. ³⁰

- Dimensión conducta personal y laboral: está relacionada con la conducta de los directivos expresada en diferentes ámbitos de la vida, un nivel de renta real e ideal, tiempo destinado a diferentes áreas de la vida, existencia de otros idearios laborales.

- Dimensión área de dominio organizacional: se refiere a aquella área donde se realizan acciones propias de las competencias que un directivo de salud debe dominar y fortalecer.

- Dimensión investigación: se refiere al conocimiento y habilidades de investigación que un directivo debe tener para desarrollar la labor administrativa.

Los datos obtenidos fueron procesados en el programa Excel y visualizados en gráficos para mejor comprensión. La invitación a participar en el estudio fue por correo electrónico que, para cumplir con aspectos éticos de la investigación, incluyó un consentimiento informado que contaba con validación de comité de ética, y que aseguró la autonomía de voluntad de los participantes .

En este sentido, se explicó el propósito de la investigación, la ausencia de costos y riesgos para la salud de los encuestados y no incluyó pagos por la contestación, con la opción final de consentir o retirarse del estudio. Se entregó un correo electrónico y teléfono celular del investigador principal para responder dudas y consultas.

RESULTADOS

De los 179 directivos que participaron en el estudio, predomina el sexo femenino (69%). La edad promedio de estos profesionales fue de 34 años , con estado civil casados (44%) y solteros (36%) en lo principal.

Los resultados obtenidos en cada dimensión fueron los siguientes:

Ø Dimensión Superación Profesional: se observa la heterogeneidad profesional directiva, con un 15% son profesionales de Obstetricia y Puericultura, 15% Enfermería, 14% Medicina, 11% kinesiología, 10% odontología, 9% trabajo social, 9% nutrición y 18% otras profesiones. Respecto de la formación posgraduada, el 60% contaba con Diplomado, un 28% con cursos menores a 100 h, un 2% posee nivel de Magíster, un 7% sin ninguna formación y un 0% con formación doctoral.

Sobre la formación para ocupar cargos directivos en la APS o CESFAM, el 43,6% mencionó el nivel de magíster y 12,3% de doctorado. Sin embargo, las dificultades para acceder a este nivel de formación eran la falta de recursos económicos (30%), falta de tiempo (27%), falta de apoyo de las jefaturas (23%), falta de oferta formativa (12%), falta de motivación personal (8%), lo que demuestra la dificultad de la superación profesional en Chile.

Ø Dimensión Actuación profesional: rescató las acciones vinculadas a la SP, la APS, a aspectos clínico epidemiológicos, docentes e investigativos, de gerencia en salud, promoción y prevención de la salud, trabajo comunitario e intersectorial, entre otros. ³¹

En este ámbito, los entrevistados tiene baja experiencia directiva (31% menor a tres años; 27% entre tres a cinco años), un 60% de ellos dirige en CESFAM con más 100 trabajadores, donde más del 50% dirigían en centros con población mayor a 30 mil inscritos validados. Sólo un 34% dirigía centros con una población acorde (≤ 20.000 personas inscritas validadas).

En la misma perspectiva, la esfera de control (número de personas a cargo) es heterogénea, ya que un 26% dirigía a más de 100 personas, 22% a menos de 5 personas, 19% entre 11 a 30 personas, 17% entre 6 a 10 personas, 9% entre 51 a 100 personas y 6% entre 31 a 50 personas. La actuación profesional se enfrenta en un contexto de complejidad organizacional, con baja experiencia y preparación en GDS.

Ø DimensiónConducta Personal y Profesional: la calidad de vida en el trabajo fue regular (40%) y mala (8%), que mejora cuando se trabaja en un CESFAM bien organizado y dirigido (22%), con mejor remuneración (14%), con trabajo en equipo (13%), buen clima laboral (11%), menos carga de trabajo (10%), más tiempo para investigar (9%), acceso a más capacitación (8%), contar con más recursos (7%) y mejor comunicación organizacional (6%).

La calidad de vida personal mejora con más tiempo dedicado a la cultura, deportes, recreación y espiritualidad (40%), trabajar menos y tener más tiempo libre (30%), más tiempo para la familia (24%) y ganar más dinero (6%). La renta ideal a la que aspira el 62% de los encuestados oscilaba entre US 2.700 a US 5.500, cifras que sólo un 30% alcanzaba al momento de la encuesta. La renta promedio alcanzó a US 2.000.

Lo anterior demuestra que la vida de estos directivos se enfoca de manera principal al trabajo, luego a la familia, con apenas un 20% del tiempo dedicado al desarrollo personal, recreación, hobby, deporte, cultura, ocio y crecimiento personal (Figura 1).

Figura 1.Tiempo destinado a las áreas de la vida por Directivos de APS y CESFAM, Chile 2019

Ø Dimensión área de dominio organizacional: la dimensión evidencia las principales debilidades que los directivos reconocen en la gestión (Figura 2). Donde la mayor debilidad fue en área de los Recursos Humanos (15,8%), Gestión Directiva (13,3%), Planificación (12,8%), Habilidades Blandas (12,8%). La menor debilidad esté en Liderazgo (4%), Negociación (2,4% y gestión clínica (1,1%).

Figura 2. Principales áreas que los Directivos de APS y CESFAM reconocen débiles, Chile 2019.

De las áreas principales que estos mismos directivos reconocen que deben dominar, el 14,9% reconoce que deben ser las áreas de gestión de Recursos Humanos y las habilidades directivas y blandas, seguido de un 13% que considera que se debe dominar los ámbitos de SP-APS-Salud Familiar (Figura 3).

Figura 3. Principales áreas que los Directivos de APS y CESFAM deben dominar, Chile 2019.

En coherencia con lo anterior, la Figura 4 muestra las áreas que los directivos mencionan que deben fortalecer, donde destaca en orden de prioridad la SP-APS-Salud Familiar (18%), Planificación Estratégica (12%), Habilidades Blandas (11%), Gestión de Recursos Humanos (11%), Gestión de Calidad (10%), lo que es coincidente respecto de las propias fortalezas y debilidades directivas de salud.

Figura 4. Principales áreas que los Directivos de APS y CESFAM quieren fortalecer, Chile 2019.

Ø Dimensión Investigación: el 89% de los directivos la valoró en forma significativa en la gestión de la APS, ya que con ello se generan nuevas políticas (19%), facilitar la toma de decisiones (19%), permitir innovaciones (16%), entregar evidencia científica (14%), mostrar datos reales y objetivos (12%), disminuir incertidumbre (11%) y mostrar nueva información (8%).

DISCUSIÓN

Si bien el estudio presenta la debilidad de no basarse en una muestra probabilística y representativa de la GDS en la APS de Chile, los resultados encontrados se aproximan en promedio a un 3,5% de los directivos que trabajan en las zonas norte, centro y sur del país, lo que plantea el desafío de ampliar la investigación en el futuro a una muestra representativa a nivel nacional.

López AG et al,³²evaluaron el nivel de competencias directivas en la APS en Timor-Leste, dentro de las cuales muchas están en concordancia con las encontradas en esta investigación, se destaca el conocimiento organizacional, el profesionalismo, la toma de decisiones directivas en gestión del Recurso Humano y Recursos Financieros, habilidades blandas, gestión directiva eficiente y eficaz, capacidad de liderazgo.

Respecto de la gestión directiva, Córdova M, ³³ sistematiza diferentes autores que lo incluyen en las funciones de administración, no obstante, demuestra el impacto de la gestión directiva en el buen clima laboral en salud.

De igual forma, Lumbreras M et al, ³⁴ describen que la gestión directiva es una función de la administración, con alto impacto en el desarrollo organizacional, la calidad de vida de los trabajadores, el buen clima laboral y una mejor productividad laboral, ⁽³⁴⁾resultados que son concordantes con lo encontrado en esta investigación.

En una investigación cualitativa en la región sudeste de Brasil que relacionó la gestión y los diferentes servicios que componen la red pública de salud municipal, que, si bien no se enfocan al concepto GDS, muestra características homologables a esta investigación, no obstante, evidencia relaciones directivas jerárquicas, con expectativas en los establecimientos de una relación transversal, con necesidad de contar con espacios colectivos y la participación de los usuarios para la cogestión. ⁽³⁵⁾

La investigación muestra la necesidad de una preparación ética y humana, que se potencie desde la formación médica y de las ciencias de la salud, a tono con acciones inter y transdiciplinarias, para enfrentar crisis y desafíos en el ámbito de la SP, epidemiología, APS, gestión sanitaria, entre otras, aspectos vitales para una óptima GDS.⁽³⁶⁾

Desde otra perspectiva, Zurro M et al, ⁽³⁷⁾ presentan evidencia respecto a las debilidades y posibilidades de la APS en España, con generalizaciones relacionadas con la GDS, entre ellas, contar con un coordinador de equipo de salud familiar, con centros docentes asistenciales que desarrollen aspectos bioéticos a través de la docencia e investigación en APS, con poblaciones finitas a cargo, mejorar la motivación de los trabajadores, mejorar los recursos económicos disponibles y la capacidad de gestión con enfoque de calidad, aspectos que esta investigación encontró deficitarios.

Zurro M et al, ³⁷ también plantean el concepto de Centro de Salud Integral (CESFAM en Chile) a nivel de la APS, con equipos multidisciplinarios para una población entre 5.000 a 25.000 personas, que brindan atenciones integrales, longitudinales, con continuidad de los cuidados, centrados en la solución de un problema de la salud personal, familiar y comunitario; lo que es concordante con el modelo chileno en la APS.

De acuerdo a lo anterior, en la dimensión actuación profesional más del 50% de los directivos refieren trabajar con población inscrita validada por sobre 30.000 inscritos (fuera de estándar), con brechas de capacitación o formación de posgrado, falta de formación docente, déficit en habilidades blandas, liderazgo y gestión de equipos; con bajas rentas percibidas.

Van Diggele et al, ⁽³⁸⁾analizaron una serie competencias y habilidades en los profesionales de las ciencias de la salud similares a las encontradas en la investigación, necesarias de trabajar para mejorar la capacidad de GDS vinculado al desarrollo de procesos de liderazgo en salud.

En el mismo sentido, Macvarish et al, demuestran la importancia de la capacitación en gestión en el contexto de la SP inglesa, que a través de un programa flexible y mixto ( b-learning y presencial) demuestran excelentes evaluaciones respecto de los aprendizajes e impacto formativo, según las cohortes de estudiantes durante tres años en el programa. ⁽³⁹⁾

En complemento, Ayeleke et al, en una revisión sistemática encontraron pruebas limitadas para demostrar el impacto de la formación y desarrollo profesional en la gestión en salud, ⁽⁴⁰⁾ lo que es similar a la revisión sistemática sobre gestión en APS y cargas de trabajos de los gestores realizada por Pires D et al en Brasil, no obstante, reconocen la necesidad, importancia e impacto de esta formación en las políticas públicas de Salud y en la APS en particular. ⁽⁴¹⁾

La investigación encontró resultados similares con Tamayo, Aguirre y Besoain en Chile,⁽⁴²⁾quienes destacan la importancia de la GDS, de carácter multidisciplinar y con predominio femenino. Segredo en Cuba,⁽⁴³⁾también releva la GDS en el primer nivel de atención, de predominio médico y sexo masculino. En ambos estudios, quienes dirigen son profesionales jóvenes.

Jiménez et al. en Cuba, ⁽⁴⁴⁾demuestran la baja experiencia de quienes están en la GDS, con baja formación y preparación para el desarrollo de la función de dirección en el primer nivel de atención, no obstante, estas características presentan el desafío de comprender la identidad profesional diversa para quienes dirigen equipos directivos multidisciplinarios. ⁽⁴⁵⁾ Sin embargo, Herrera et al , encontraron un promedio de edad mayor a 45 años en la GDS del Programa de Atención Materno Infantil en Cuba. ⁽⁴⁶⁾

La participación de la mujer en Chile representa en promedio el 70% de fuerza de trabajo en la APS y el primer nivel de atención. Por otro lado, las postulaciones femeninas a cargos directivos por el sistema de Alta Dirección Pública solo alcanzan a un 20%; y los cargos adjudicados en el primer y segundo nivel jerárquico corresponden en un 29,2% al sexo femenino. ⁽⁴⁷⁾

Se debe destacar, que la correspondencia de estas cifras no es exacta, porque en general, los cargos directivos en la APS y CESFAM no son concursables por el sistema de la Alta Dirección Pública.

La GDS es un concepto dinámico que se mueve acorde a las trasformaciones histórico- sociales, económicas, culturales, organizacionales y ambientales, y que esta investigación logra diagnosticar y caracterizar el perfil directivo de los profesionales de la APS en Chile, donde destacan debilidades declaradas formativas y de gestión, áreas a fortalecer, costos asociados a la gestión directiva, sobre todo cuando se llega a estos cargos en forma intempestiva, con baja experiencia y mínima formación de posgrado, en especial de maestrías y doctorados.

CONCLUSIONES

Existe una falta de experiencia directiva en la APS y primer nivel de atención en Chile, que hace necesario valorar la necesidad de fortalecer la formación en GDS, y que pone la necesidad de reflexionar sobre los desafíos actuales y futuros de la gestión directiva.

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CONFLICTOS DE INTERÉS

No se declaran conflictos de intereses.

FINANCIACIÓN

No se recibió.

CONTRIBUCIÓN DE AUTORÍA

Jhonny Acevedo Ayala: Conceptualización, Curación de datos, Análisis formal, Investigación, Metodología, Administración del proyecto, Validación, Visualización, Redacción - borrador original, Redacción - revisión y edición.

María Aurelia Lazo Pérez: Investigación, Metodología, Supervisión, Validación, Visualización, Redacción - revisión y edición.

Mario Ávila Sánchez: Investigación, Metodología, Supervisión, Validación, Visualización, Redacción - revisión y edición.