Modelos de documentación para la práctica de la nutrición clínica

Ligia Marcos Plasencia; Martha Beatriz Pérez Santana; Mabel Cillero Romo; Maribel Caballero Riberí

Documento sin título

Revista Cubana de Tecnología de la Salud 2013; 3(4)
ISSN: 2218-6719 RNPS 2252

COMUNICACIÓN

Modelos de documentación para la práctica de la nutrición clínica.

Ligia M Marcos Plasencia *, Martha Beatriz Pérez Santana**, Mabel Cillero Romo**,Maribel Caballero Riverí***.

*Doctora en Medicina. Doctora en Ciencias Médicas. Master en Nutrición. Especialista de segundo grado en Nutrición y en Pediatría. Investigadora Auxiliar. Grupo de Apoyo Nutricional (GAN) del Instituto de Neurología y Neurocirugía (INN). La Habana, Cuba.
**Licenciada en Tecnología de la Salud del perfil de Nutrición y Dietética. Instituto de Neurología y Neurocirugía.

***Licenciada en Enfermería. Master en Nutrición. Instituto de Neurología y Neurocirugía.

Contacto: Dra. Ligia M. Marcos Plasencia. E-mail: ligiamarcos@infomed.sld.cu

RESUMEN

La especialidad de Nutrición Clínica constituye un complemento para el resto de las especialidades médicas. Con su práctica se perfeccionan los procedimientos de diagnóstico y tratamiento de todo paciente, contribuyendo a determinar el papel de la historia alimentaria del individuo en el origen de su enfermedad y a su vez facilita el éxito de la terapéutica, e incluso en ocasiones en los ajustes nutricionales estriba el único y verdadero tratamiento de la dolencia. Para la correcta práctica de la Nutrición Clínica es necesario un interrogatorio esmerado sobre aspectos propios de la especialidad que debe ser realizado con objetividad. El propósito de este trabajo fue elaborar instrumentos de apoyo a la práctica clínica de la Nutrición (Nutriología) que rijan el interrogatorio al paciente y las exploraciones de la especialidad. El objetivo fue lograr una historia clínica de nutrición que documente las consultas realizadas a los pacientes. Basado en el estudio y la práctica de la Nutrición Clínica por parte de los autores, que contaban con experiencia en el quehacer y conocimientos sobre las particularidades del medio donde se desarrollan, se crearon modelos preliminares de historia clínica nutricional que fueron colegiados por los autores e implementados en las consultas de Nutrición Clínica de la institución. Se obtuvo como resultados los documentos necesarios para una adecuada entrevista en aspectos de alimentación nutrición, a pacientes adultos y pediátricos, que incluyen las anotaciones de la exploraciones propias de la especialidad como son las mensuraciones antropométricas y bioquímicas, todas ellas necesarias para un diagnóstico nutricional.

Palabras claves:

nutrición clínica, diagnóstico nutricional, evaluación nutricional, historia clínica nutricional.

INTRODUCCIÓN

Para todo ser vivo su existencia depende entre otras cosas de la nutrición, es decir de la forma que logre obtener los elementos necesarios, en calidad y cantidad, para su crecimiento, desarrollo y mantenimiento.1,2 Por tanto la nutrición inadecuada es sin duda causa de disturbios en el organismo vivo, cuales quiera que sea la escala evolutiva de la especie a la que pertenezca.
En el humano, dado la exquisita complejidad de su naturaleza, así será por tanto las necesidades y peculiaridades nutricionales que debe cumplir para pasar con éxitos las distintas etapas de su ciclo vital. Una nutrición incompleta en cantidad y/o calidad siempre ocasiona disturbios metabólicos no medibles en un inicio, pero si perdura en el tiempo dará manifestaciones evidenciables y posteriormente huellas imborrables en el sistema vivo. Una nutrición inadecuada por exceso de algún nutrimento también ocasiona disturbios y toxicidades, así también la incorporación al medio interno de sustancias no nutrimentales o indeseables puede ocasionar problemas similares.
Cada enfermedad en el individuo humano debe relacionarse con la interacción de este con su entorno y dentro de este con la historia alimentaria e indagar en que medida esta pudo influir o determinar su ocurrencia. El análisis de estos aspectos en grupos humanos ayuda a la comprensión del fenómeno y planear la prevención.
Cada enfermedad del individuo puede estar precedida de dificultades alimentarias-nutrimentales y por la complejidad del proceso debe ser indagado con meticulosa maestría. La búsqueda, recolección y análisis de estos datos comprenden una práctica clínica que deben ser realizadas al pie del individuo/paciente y para ello es muy favorecedor contar con instrumentos documentales que garanticen la sistematicidad del ejercicio y con ello su perfeccionamiento, que será la única forma de agudizar el diagnóstico clínico nutricional. Dicho sea de paso, el diagnóstico clínico nutricional no se refiere únicamente a la evaluación del estado nutricional acorde a una mala nutrición por defecto o por exceso y en normopeso según el punto de vista energético, se refiere además a carencias especificas (ej. anemias carenciales, hipoavitaminosis), a complicaciones directas de estado nutricional (ej. esteatosis hepática, apnea del sueño), a trastornos metabólicos primarios (ej. errores innatos del metabolismo) o secundarios al estado nutricional (ej. dislipidemia secundarias, hiperuricemia).

Una gran variedad de datos son útiles para este fin entre ellos los indicados para realizar la evaluación del estado nutricional como son las mensuraciones antropométricas, los relacionados con la ingesta alimentaria y las variables bioquímicas. Pero no solo estos bastan para lograr un diagnóstico nutricional, se requiere además datos clínicos logrados por una buena anamnesis del paciente donde se abarque desde el motivo de consulta o ingreso, la historia de la enfermedad actual y los síntomas actuales, todo esto indagado con un interrogatorio dirigido muy agudamente a buscar la pista de problemas alimentaros-nutricionales. Debe hacerse caso a síntomas digestivos,

independiente del motivo principal por el cual acude el paciente, pues en los trastornos digestivos puede estar la causa de las carencias de nutrimentos o carencias energéticas que hayan condicionado el estado nutricional actual.
Seguidamente debe indagarse sobre hábitos tóxicos y adicciones, también sobre conductas distorsionadas en la relación del individuo con los alimentos que hagan sospechar trastornos de la conducta alimentaria (TCA).
Otro aspecto a indagar es sobre la ingestión de medicamentos que puedan interferir en la absorción de nutrimentos. También sobre los gustos y preferencias alimentarias, sobre los hábitos alimentarios en relación con horarios de alimentación y métodos de cocción más utilizados.
En el caso de la edad pediátrica no puede obviarse la historia alimentaria desde el nacimiento, incluyendo el período de lactancia y la introducción de alimentos distintos a la leche. En edades tempranas (menor de 2 años) puede ser importante incluso lo relacionado con la nutrición materna durante el embarazo, incluyendo como comenzó su gestación y el período intergenésico en caso de un embarazo anterior).
Seguidamente al interrogatorio debe realizarse y recogerse los datos concernientes a un examen físico observacional del paciente, acusando aquellos signos físicos que hagan sospechar enfermedades de origen nutricional. Este examen observacional pudiera creerse exclusivo de la competencia médica, aspecto este que resulta limitante para el desarrollo profesional del nutricionista clínico, quien debe superar esta barrera y llegar a lograr una habilidad que le permita reconocer aquellos signos físicos compatibles con trastornos nutricionales. En los inicios de la labor asistencial del nutricionista clínico este debe entrenarse bajo la tutoría médica lo que permite que logre un nivel profesional adecuado para reconocer los signos físicos implicados en las enfermedades nutricionales.

El propósito de este trabajo es ofrecen un modelo de documento para historia clínica nutricional que ha sido empleado con éxito por el Grupo de Apoyo Nutricional (GAN) del Instituto de Neurología y Neurocirugía de La Habana, Cuba, con el cual ha sido posible sistematizar las consultas de nutrición clínica dentro de la institución y lograr un instrumento idóneo como fuente para confeccionar las bases de datos del trabajo realizado.

Desarrollo

En la consulta de Nutrición Clínica que se realiza en el INN se lleva un registro de cada paciente que permite la caracterización de los mismos desde el punto de vista demográfico, antropométrico, estado nutricional, historia alimentaria, ingesta promedio, antecedentes patológicos personales y familiares, ocupación, hábitos tóxicos, actividad física. El estado nutricional antropométrico es evaluado según los puntos de corte del Índice de Masa Corporal (IMC).3,4 Se recogen datos también sobre el motivo de consulta, enfermedad actual y sus síntomas, signos físicos y evaluaciones bioquímicas. Para lograr un registro uniforme de los datos que permita la confección de bases de datos electrónicas, se necesita un documento recolector que haga las veces de una historia clínica nutricional.5 Se elabora un documento como historia clínica nutricional (Anexo 1 y 1,1) que responde a estas exigencias y se pone a prueba durante un largo período de tres años, siendo constantemente evaluada por el grupo de trabajo, realizando las modificaciones pertinentes hasta lograr hacerla práctica, concisa y la vez que recoja la información necesaria para la especialidad.

Se confecciona además una historia clínica nutricional pediátrica (Anexo 2) que a diferencia de la diseñada para adultos, recoge datos relacionados con el nacimiento y los primeros años de vida.

Modelos de historia clínica nutricional Grupo de Apoyo Nutricional Instituto de Neurología y Neurocirugía de La Habana, Cuba
Número	Nombre del modelo	No de páginas
Anexo 1	Historia clínica nutricional de adulto	4
Anexo 1.1	Examen físico observacional	2
Anexo 2	Historia clínica nutricional pediátrica	4

Sobre los Modelos:
Objetivo

Obtener datos estadísticos que permitan el control y evaluación de los indicadores útiles para el diagnóstico nutricional con fines asistenciales e investigativos.

Flujo del modelo

Original: para la historia clínica general del paciente atendido en instituciones de salud. En este caso se trata del Instituto de Neurología y Neurocirugía.

Informantes

Estos modelos son para ser informados por el personal especializado en Nutrición Clínica que laboran en centros asistenciales de salud en Grupos de Apoyo Nutricional,6 los cuales serán responsables de los datos recogidos y de la confidencialidad de los mismos, con el mismo rigor de toda historia clínica.

Instrucciones del llenado

Los modelos deben ser llenados al pie del paciente y/o familiar. Su estructura se basa en preguntas concretas de dominio pleno del personal especializado en
Nutrición Clínica. Siempre debe cumplirse el principio de evitar sugerir respuestas. En caso de ser utilizados en sesiones docentes deben ser llenados bajo la supervisión del personal profesional responsable de la docencia y de la asistencia.

Conclusiones

Los modelos documentales creados a través del quehacer continuado en la práctica clínica de la Nutrición como especialidad médica, son el complemento idóneo de la labor del médico nutriólogo y del nutricionista clínico. Con ello se consigue:

Evidenciar la labor propedéutica de la especialidad de Nutrición Clínica en la historia clínica general del paciente.
Sistematizar las consultas de Nutrición.
Optimizar el tiempo de consulta.
Darle un carácter científico e investigativo a la actividad.
Facilitar la conciliación de ideas con fines diagnósticos.
Facilitar la confección de bases de datos electrónicas.
Facilitar la realización de trabajos investigativos en distintas etapas de la evolución del paciente.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Palou A, Bonet ML, Picó C. Nutrigenómica y obesidad. Rev Med Univ Navarra. 2004; 48(2):36-48.

2. Hernández Triana M y Ruiz Álvarez V. Obesidad, una epidemia mundial. Implicaciones de la genética. Rev Cubana Invest Biomed. 2007; 26(2):1-10.

3. Colectivo de autores. Estudio de Crecimiento y Desarrollo. Ciudad Habana, 1998. La Habana. Departamento de Crecimiento y Desarrollo Humano. Facultad de Ciencias Médicas “Julio Trigo”, 1998:47.

4. Lohman TG, Roche A, Martorell R. Anthropometric standardizations reference manual. Human Kinetics Books. Primera edicion, Champaing Illinois: 1988.

5. Lotham Michael C. Nutrición humana en el mundo en desarrollo. FAO, 2002.

6. Santana Porbén S, Barreto Penié J. Grupos de Apoyo Nutricional en un entorno hospitalario. Tamaño, composición, relaciones, acciones. Nutrición Hospitalaria [España] 2007; 22:68-84.

ANEXOS

Anexo1

GRUPO DE APOYO NUTRICIONAL
gan@inn.sld.cu
Historia Clínica Nutricional de adultos

				Fecha:
Nombre y Apellidos:
Dirección:								Telf.
I. HC:			II.Edad:			III. Sexo:
IV. Color de la piel:			V.Ocupación:
VI. Motivo de consulta:
VII. H. Enfermedad Actual:
VIII. Síntomas actuales:
IX: APP:
X.APF:
madre	padre	abuela m			abuelo m		abuela p		abuelo p

otros familiares

XI. Hábito tóxicos:
XII. Hábito intestinal:
XII. Hábito intestinal:
medicamentos		dosis					tiempo de uso

XIV. Actividad física:
XV. Historia Alimentaria:
Sobre conducta alimentaria:
Come a media noche o madrugada: Si__ No__ Come a escondidas: Si__ No__ Come cuando camina por la calle: Si__ No__ Roba alimentos: Si__ No__ Come cuando ve la TV: Si__ No__ Come cuando espera: Si:__ No:__
Sobre gustos y preferencias:
alimentos que más le gustan			alimentos que no le gustan				alimentos que no tolera

alimentos que más consume			alimentos que no consume

XVI.Alimentación Actual:
Frecuencia		horario			alimentos			porciones
desyuno:
merienda:
almuerzo:
merienda:
comida:
cena:
XVII. Hemoquímica:		Fecha:		Fecha:		Fecha:		Fecha:
Hb (g/L)/Hto
Leucositos total (Celx109/L)
Polimorfos/Mono/Eos/Linf (%)
CTL (conteo total linfositos)=Leuc x %linf
Eritro
A.Úrico (180-420 µmol/L)
Urea (1,7-6,7 mmol/L)
Creatinina(35-105µmol/L)
Glicemia en ayuna (3,9-5,6 mmol/L)
Colesterol total (3,0-5,7 mmol/L)
Triglicéridos (0,5-2 mmol/L)
TGP (< 40 mU/mL)
TGO (< 40 mU/mL)
Albúmina Sérica (35-50 g/L)
Hierro Sérico (9,0-27 µmol/L)
Transferrina (23-45 µmol/L)
Ferritina (15-300 µg/L)
Ferritina (15-300 µg/L)
Prealbúmina
Ultrasonido:
Abdominal y
renal
XVIII. Antropometría:		Fecha:		Fecha:		Fecha:		Fecha:
P. habitual (Kg)
P. actual (Kg)
Talla (cm)
CB (cm)
Ci (cm)
Cc. (cm)
C. Cefálica (cm)
C. Pantorrilla (cm)
Altura de rodilla (cm)
Pliegues (mm)	PT
	PSE
	PSI

XIX. Evaluación Nutricional:	Fecha:	Fecha:	Fecha:	Fecha:
IMC (Kg/m2)= calcular
ICi/Cc= calcular
P/T
CB/Edad
% del cambio de peso = Peso habitual - Peso actual x 100 Peso habitual
ATB = AMB + AGB ó CB2 / 4¶
AMB = (CB - ¶ x PT)2 / 4¶
AGB =(CB2 / 4¶) - AMB
XX. Estado Nutricional:	Fecha:	Fecha:	Fecha:	Fecha:
Desnutrido
Eutrófico
Sobrepeso
Obeso
Obeso mórbito
Obeso extremo

XXI. Conclusiones diagnósticas:

XXII. Indicaciones de exámenes complementarios:

XXIII. Indicaciones terapéuticas:

Anexo 1.1

Anexo de la Historia Clínica Nutricional.

Examen físico observacional
Fecha:			HC:
Nombres y Apellidos:
XXIV. Cabello y cuero cabelludo:				Observaciones
Ralo, aspero y seco		Si___ No____
Falta de brillo		Si___ No____
Despigmentación		Si___ No____
Cambio de textura		Si___ No____
Facilmente desprendible		Si___ No____
Zonas de alopecia		Si___ No____
Alopecia total		Si___ No____
Foliculitis		Si___ No____
XV.Facies:				Observaciones
De luna llena	Si___ No____
Palidez cutanea	Si___ No____
Ojeras	Si___ No____
Xantelasmas	Si___ No____
Palidez cutanea	Si___ No____
Ojeras	Si___ No____
Xantelasmas	Si___ No____
XXVI:Ojos					Observaciones
Xerosis conjuntival o xeroftalmia			Si___ No____
Engrosamiento o arrugas conjuntivales			Si___ No____
Inyeccion o vascularizacion conjuntival			Si___ No____
Esclerótidas azules			Si___ No____
Xerosis conjuntival o xeroftalmia			Si___ No____
Engrosamiento o arrugas conjuntivales			Si___ No____
Inyeccion o vascularizacion conjuntival			Si___ No____
Esclerótidas azules			Si___ No____
XXVII: Boca:					Observaciones

Queilitis (Estomatitis angular)			Si___ No____
Cicatrices angulares			Si___ No____
Dientes jaspeados			Si___ No____
Dientes ausentes			Si___ No____
Lengua lisa o depapilada			Si___ No____
Lengua inflamada (glositis)
Queilitis (Estomatitis angular)			Si___ No____
Cicatrices angulares			Si___ No____
Dientes jaspeados			Si___ No____
Dientes ausentes			Si___ No____

XXVIII. Glándulas:
Características	Tiroide	Parótidas	Submaxilares	Sublinguales
Aumento de volumen	Si___No___	Si___No___	Si___No___	Si___No___
Roja la piel que la cubre	Si___No___	Si___No___	Si___No___	Si___No___
Calor	Si___No___	Si___No___	Si___No___	Si___No___
Endurecimiento	Si___No___	Si___No___	Si___No___	Si___No___

XXIX. Piel:		Observaciones
Xerosis (seca y escamosa)	Si___ No____
Hiperqueratosis folicular	Si___ No____
Mosaico (cuarteada)	Si___ No____
Dermatosis pelagrosa (fotosencible, bilateral y simétrica)	Si___ No____
Hemorragia en piel (petequias o aquímosis)	Si___ No____
Dermatosis como pintura descascarada	Si___ No____
Dermatosis de pliegues, escrotal o vulvar	Si___ No____
Edemas en MI	Si___ No____
Ulceras en MI	Si___ No____
Edemas generalizados	Si___ No____
Ulceras por presión (escaras)	Si___ No____
Ictero	Si___ No____
Carotinemia	Si___ No____
Acantosis nigricans	Si___ No____
Rágadez	Si___ No____
Xantomas	Si___ No____
XXX. Músculos :		Observaciones
Emaciación	Si___ No____
Hipertrofia generalizada	Si___ No____
Hipertrofia localizada	Si___ No____
XXXI: Esqueleto:		Observaciones
Agrandamiento epifisiario	Si___ No____
Genus varus	Si___ No____
Agrandamiento epifisiario	Si___ No____
Genus varus	Si___ No____
Agrandamiento epifisiario	Si___ No____
XXXII: Abdomen		Observaciones
Gloculoso	Si___ No____
Circulación colateral	Si___ No____
Gloculoso	Si___ No____
XXXIII:Uñas		Observaciones
Frágiles	Si___ No____
En cuchara	Si___ No____
Con estrias lineales	Si___ No____
XXXIV:Otros signos		Observaciones

Anexo 2

Historia Clínica Nutricional pediátrica

				Fecha:
Nombres y Apellidos:
Dirección:								Telf:
I. HC:		II. Edad:				III. Sexo:
IV. Color de la piel:
VI. Escolaridad de los padres:
VII. Motivo de consulta:
VIII. H. Enfermedad Actual:
IX. Síntomas actuales:
X: APP:
XI. APF:
Madre	padre		abuela m p		abuelo m		abuela p		abuelo

Otros familares

XII. Hábitos orales: onicofagia:___ succión del pulgar:___ Bruxismo:___

Pica:____

Otros:_____

XIII. Hábito intestinal:

XIV. Tto. medicamentoso que recibe:

Medicamentos

dosis

tiempo de uso

XV. Actividad física:

ejercicio escolar: Si___ No____ Frecuencias semanales:_____
otros ejercicios: Si___ No____ Cual:_________ Cual:___________________

XVI. Historia Alimentaria:

Lactancia materna: Si____ No____

Exclusiva
(tiempo):

Mixta
(tiempo):

edad de comienzo de alimentos
distintos a la leche:____

edad de comienzo de frutas y
vegetales:___

Sobre gustos y preferencias:

alimentos que más le gustan

alimentos que no le gustan

alimentos que no tolera

alimentos que más consume

alimentos que no consume

XVII.Alim.Actual

horario

alimentos

porciones

desayuno:

merienda:

almuerzo:

merienda:

comida:

cena:

XVIII. Hemoquímica		Fecha:	Fecha:	Fecha:	Fecha:
Hb (g/L)/Hto.
Leucositos total (Cel x 109 /L)
Polimorfos/Mono/Eos/Linf (%)
CTL (conteo total linfositos)=Leuc x %linf
Eritro
A.Úrico (180-420 μmol/L)
Urea (1,7-6,7 mmol/L)
Creatinina (35-105μmol/L)
Glicemia en ayuna (3,9-5,6 mmol/L)
Colesterol total (3,0-5,7 mmol/L)
Triglicéridos (0,5-2 mmol/L)
TGP (< 40 mU/mL)
TGO (< 40 mU/mL)
Albúmina Sérica (35-50 g/L)
Hierro Sérico (9,0-27 μmol/L)
Transferrina (23-45 μmol/L)
Ferritina (15-300 μg/L)
Índice de satur. de transferrina: 20-50%
Prealbúmina
Ultrasonidos:
abdominal
renal
XIX. Antropometría		Fecha:	Fecha:	Fecha:	Fecha:
Peso actual (Kg)
Talla (cm)
C. Brazo (cm)
C. cintura (cm)
C. cadera (cm)
C. Cefálica (cm)

Pliegues (mm)	PT
	PSE
	PSI

XX. Evl. Nutricional	Fecha:	Fecha:	Fecha:	Fecha:
IMC (Kg/m2)= calcular
ICi/Cc= calcular
P/Talla (percentil)
P/Edad (percentil)
T/Edad (percentil)
CB/Edad (percentil)
C.Cef/Edad (percentil)
IMC/Edad (percentil)
XXI. Estado Nutricional	Fecha:	Fecha:	Fecha:	Fecha:
Desnutrido
Eutrófico
Sobrepeso
Obeso
Obeso mórbito
Obeso extremo

XXII. Conducta alimentaria:

Come a media noche o madrugada: Si___ No____

Come cuando camina por la calle: Si___ No____

Come cuando ve la TV: Si___ No____

Come a escondidas: Si___ No____

Roba alimentos: Si___ No____

Come cuando espera: Si:__ No:__

XXIII. Conclusiones diagnósticas:

XXIV. Indicaciones de exámenes complementarios:

XXV. Indicaciones terapéuticas:

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