*****Especialista de 1er Grado en Neurología. Especialista de 1er Grado en MGI. Teléfono: 7680860.

A pesar de ser considerada la Enfermedad de Parkinson un trastorno predominantemente motor, se conoce que durante la evolución del proceso neurodegenerativo aparecen además síntomas no motores que en mayor o menor grado que producen discapacidad en el paciente, en ocasiones son los más discapacitantes. Se realizó un estudio descriptivo en el Instituto de Neurología y Neurocirugía de La Habana, Cuba con el objetivo de determinar el comportamiento de estos síntomas no motores en aquellos pacientes con diagnóstico de Enfermedad de Parkinson que fueron evaluados por el Grupo de Trastornos del Movimiento de dicho centro. A estos pacientes se les aplicó el Cuestionario de Síntomas No Motores (NMS QUEST, siglas en inglés). Resultó que el 100% de los casos encuestados presentó síntomas no motores con mayor incidencia de nicturia y depresión seguidas de la constipación. En los pacientes del sexo masculino predominaron los síntomas sensitivos y los trastornos del sueño (66.6%) mientras en el sexo femenino la depresión y el mareo o vértigo predominaron (40%.).Los síntomas sensitivos (32%) y la depresión (28%) fueron los más frecuentes en los casos de debut temprano, mientras el mareo y vértigo aparecieron en un 64.7% de los pacientes que debutaron después de los 50 años. La búsqueda en las consultas de la presencia de estos síntomas permite al neurólogo de asistencia identificar las causas que en ocasiones constituyen el elemento más discapacitante en el paciente con Enfermedad de Parkinson .Se hace necesario la identificación y tratamiento adecuados en función de mejorar la calidad de vida mediante un abordaje adecuado de esta enfermedad.

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Los datos obtenidos en el cuestionario se procesaron con métodos de estadística descriptiva; la información de las variables cualitativas s e resumió utilizando los porcentajes como medidas de resumen. Se calculó el Chi cuadrado de Pearson y se consignó un nivel de confianza de un 95% (=0.05), considerándose diferencias significativas cuando el valor de p≤0.

Tabla 1: Síntomas no motores en pacientes con Enfermedad de Parkinson. Instituto de Neurología y Neurocirugía. Enero-diciembre 2010.

Síntomas no motores	Frecuencia	(%)
Alteración memoria reciente	22	52,4
Depresión	34	81,0
Ansiedad, miedo, pánico	25	59,5
Insomnio	25	59,5
Nicturia	26	61,9
Mareos	23	54,8
Sialorrea	21	50,0
Constipación	23	54,8
Dolores articulares	23	54,8
Cambios de peso corporal	25	59,5

En la tabla 1 se muestra que más del 50% de los pacientes se encontraron síntomas no motores. Fueron los más frecuentes la depresión y los trastornos del esfínter vesical (81% y 61,9% respectivamente).

Tabla 2: Síntomas no motores en pacientes con Enfermedad de Parkinson según sexo.

Síntomas	Sexo				p
	masculino		femenino
	No.	%	No.	%
Apatía	9	39.1	15	78.9	0.009
Depresión	16	69.6	18	94.7	0.039
Vértigo	9	39.1	14	73.7	0.025

P≤ 0,05

En la tabla 2 se muestra que en ambos sexos fueron encontrados los trastornos del estado de ánimo y los síntomas autonómicos los que fueron significativos en relación con su aparición en ambos sexos siendo la depresión la más frecuente aunque predominando en el sexo femenino en un 94,7%.

En la tabla 3 se observa que los pacientes cuya Enfermedad de Parkinson debutó de forma precoz hubo un predominio de los dolores articulares y la depresión como síntomas no motores con un 92,3% en ambos casos, seguidos del trastorno del sueño en un 76,9%.Igualmente la depresión apareció en los casos de debut después de los 50 años seguidos de los trastornos esfinterianos y el mareo en un 62% y 62,1% respectivamente.

Tabla 3: Síntomas no motores según edad de comienzo de la enfermedad.

Síntomas no motores	Comienzo antes 50 años  n=13		Comienzo a los 50 años o más  n=29
	No.	%	No.	%
Sialorrea	5	38,4	4	13,8
Alteración gusto u olfato	7	53,8	16	55,1
Disfagia	3	23,1	9	31,0
Vómitos o nauseas	1	7,6	3	10,3
Constipación	4	30,8	20	69
Incontinencia fecal	0	0	0	0
Tenesmo rectal	0	0	2	6,8
Urgencia miccional	3	23,1	18	62,0
Nicturia	5	38,4	17	58,6
Dolor articular	12	92,3	8	27,6
Cambios de peso corporal	6	46,1	9	31,0
Alteración memoria reciente	6	46,1	12	41,4
Desmotivación	8	61,5	9	31,0
Alucinaciones aditivas o visuales	3	23,1	4	13,8
Trastornos de la atención	3	23,1	7	24,1
Depresión	12	92,3	24	82,7
Pánico, ansiedad, miedo	5	38,4	17	58,6
Alteraciones de la libido	7	53,8	7	24,1
Disfunción sexual	6	46,1	8	27,6
Mareo o vértigo	4	30,8	18	62,1
Caídas	3	23,1	8	27,6
Somnolencia diurna	5	38,4	7	24,1
Insomnio	10	76,9	8	27,6
Sueños vividos	5	38,4	6	20,7
Alteraciones sueño REM	5	38,4	5	17,2
Síndrome piernas inquietas	6	46,1	17	58,6
Edemas miembros inferiores	4	30,8	9	31,0
Sudoración excesiva	4	30,8	4	13,8
Visión doble	2	15,3	3	10,3
Manifestaciones psiquiátricas	2	15,3	4	13,8

El gráfico mostró que el 86 % de los pacientes presentó algún síntoma no motor en la evolución de la enfermedad. Sólo 6 casos no tuvieron síntomas.

Figura 1: Distribución de pacientes según la presencia o no de síntomas no motores durante la enfermedad.

Figura 2: Síntomas no motores que precedieron a los síntomas motores de la Enfermedad de Parkinson.

En la figura 2 se muestran los síntomas no motores más frecuentes referidos por los pacientes antes del inicio de los síntomas motores fueron la hiposmia (47,6%), la depresión (28,6%) y los trastornos del sueño (28,6%).

DISCUSIÓN

El estudio de los síntomas no motores a través del NMSQ ha cobrado una importancia actual dado por el grado de discapacidad que generan en los pacientes los síntomas no motores, que muchas veces no son reconocidos por los médicos en las consultas de seguimiento, centrándose mayormente en los síntomas motores.
En el estudio de estos pacientes se encontró que el 86% de los casos presentó, en el curso de la enfermedad, algún síntoma no motor excepto la incontinencia fecal que no se presentó en ninguno de los casos estudiados. Los más frecuentemente encontrados incluyeron depresión, constipación, dolor, trastornos genitourinarios y trastornos del sueño.1Este fenómeno es el resultado del proceso de degeneración caudorostral descrito en los estadios de Braak, que inicia a nivel del bulbo olfatorio y núcleo olfatorio anterior y donde de manera evolutiva se van sumando síntomas hasta llegar a la corteza cerebral.6

En este estudio la depresión constituyó uno de los síntomas más frecuentes, con un 81%, siendo este uno de los que más afectan la calidad de vida lo cual tiene su sustrato anatómico propio de la degeneración pero también es el resultado de la percepción de discapacidad del paciente parkinsoniano. Son pacientes con pérdida de la motivación, de la iniciativa, con desinterés por las actividades cotidianas.7-11

Esta investigación coincidió con los resultados de estudios realizados en Brasil donde la ansiedad y la depresión fueron los síntomas más frecuentes con mayor comorbilidad en pacientes con Parkinson moderado.1, 6 La apatía, que ha sido descrita como estado de reducción de las emociones, se manifiesta como pérdida de la iniciativa y es un hallazgo común. Estudios de prevalencia reportan de un 16.5% a un 42%, en relación con la disfunción de los circuitos  mesolímbicos dopaminérgicos incluyendo el estriado ventral y la corteza prefrontral.7, 8, 12, 13
Los trastornos del sueño, que aparecieron en un 54,6% provocan gran discapacidad. Su etiología es multifactorial: los cambios neuroquímicos y neurodegenerativos de la enfermedad, la terapia dopaminérgica y los síntomas nocturnos como la akinesia, la nicturia y la depresión. Se han descrito hasta en un 90% de los pacientes parkinsonianos. Nausieda et. al y Van Hilten et al. reportaron una prevalencia entre 74–81%, y en otros estudios hasta de un 98%.
En relación con el sexo un estudio de 513 pacientes reportaron trastornos del sueño más frecuente en mujeres (41%) Los trastornos del sueño en un paciente con Enfermedad de Parkinson van desde la somnolencia excesiva diurna causada por la medicación dopaminérgica hasta el insomnio de conciliación, de mantenimiento y los trastornos de conducta del sueño REM propios de la neurodegeneración.3, 14-19
En relación con la edad de comienzo de la enfermedad no se encontró ninguna relación con la presencia de los síntomas no motores excepto el dolor que se manifestó en el 84.6% de los casos en los que el inicio fue precoz, siendo estadísticamente significativo.
El dolor es importante y muy común; la hipótesis de que el sistema dopaminérgico regula el proceso de aferencia del dolor lo correlaciona con su aparición en la EP. En estudios recientes el 85% de 123 pacientes con Enfermedad de Parkinson experimentaron dolor y un 50% lo reportaron como moderado. Otros han reportado prevalencias entre 38 y 54%.De manera general es frecuente que refieran dolores de carácter articular: a nivel del hombro (siendo confundido en muchas ocasiones con entidades ortopédicas o reumatológicas), a nivel de las rodillas, etc., en ocasiones asociado al debut de la rigidez del miembro afectado.
Al iniciarse el proceso neurodegenerativo mucho antes del debut de los síntomas motores de la enfermedad se reportan que hasta casi 10 o más años antes ya el paciente ha venido presentando dichos síntomas. Existen estudios en los que la depresión ha precedido a la sintomatología motora desde 2 hasta 10 años al inicio de la enfermedad.21-24

En resumen, más del 70% de los pacientes con Enfermedad de Parkinson padece, en algún momento de la evolución de la enfermedad, de algún síntoma no motor, siendo en ocasiones los más discapacitantes. La depresión, los trastornos del sueño, los trastornos esfinterianos y el dolor, entre los más frecuentes, pueden ser abordados con una terapéutica adecuada mejorando la calidad de vida en estos casos. El NMSQ constituye una herramienta de apoyo para la identificación de estos síntomas.