Evaluación del Programa de Control de la Tuberculosis en elpoliclínico docente ¨14 de Junio¨, 10 de Octubre. La Habana, 2010.

En Cuba el Programa Nacional de Control de la Tuberculosis se integra al resto de las actividades del Sistema Nacional de Salud (SNS), con un fuerte componente en  la  Atención  Primaria  de  Salud  (APS),  con  el  objetivo  de  evaluar el funcionamiento del Programa de Control de la Tuberculosis  (PNCTB) en  el policlínico 14 de Junio del municipio 10 de octubre (enero 2010-  diciembre 2010) se realizó un estudio descriptivo observacional de corte  transversal. La metodología utilizada fue confeccionada a partir de una combinación y adaptación de los indicadores operacionales del PNCTB  distribuidos  en  tres dimensiones Estructura,  Proceso  y  Resultados  (en  esta  investigación solo se evaluó  la dimensión  proceso). Los  criterios,  indicadores  y  estándares  fueron  establecidos según lo que regula el PNCTB y el juicio de expertos. De los 14 criterios evaluados el 78,5 %(11) resultaron evaluados de  no  aceptables. De manera general la calidad del proceso del programa de  control de la tuberculosis en esta área de salud en  el  año  2010  fue  evaluado  de no aceptable. Las evidencias epidemiológicas encontradas en esta investigación plantean la necesidad de un reordenamiento de las actuales prioridades de atención de la salud y poner mayor énfasis en la prevención y control de la tuberculosis; así como en las actividades de promoción de salud en la Atención Primaria de Salud.

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La situación epidemiológica que ha presentado la TB durante el 2010 en el área de salud del Policlínico Docente “14 de Junio”; así como el comportamiento de los indicadores operacionales del PNCTB en la misma nos ha motivado a evaluar el proceso del PNCTB y de esta forma contribuir al control de la enfermedad.

Para la evaluación  del  proceso  se  tuvo  en  cuenta  las  siguientes  variables; operacionalizadas a su vez según criterios, indicadores y estándares:

Criterios e Indicadores de Proceso
De la pesquisa: Proporción de SR+14 detectados en consulta externa, proporción de primeras muestras realizadas, proporción de segundas  muestras realizadas, proporción de cultivos  realizados  de  primeras  muestras,  proporción  de  historias epidemiológicas  realizadas,  proporción  de contactos  investigados,  proporción  de contactos de casos BAAR+ en quimioprofilaxis.

Del diagnóstico: Casos BK + diag. en A.P.S,  primeros síntomas y consulta por SR+14 de BAAR+, primera consulta como SR+14 y diagnóstico confirmado  de BAAR+, primeros síntomas y diagnóstico de BAAR+, diagnóstico e inicio del tratamiento, duración del control de foco.

El proceso se evaluó de:

• Aceptable  (A): Si se cumplen  el  100%  de  los  criterios  para  los estándares establecidos.
• No aceptable (NA): Si se incumple uno de los criterios relacionados anteriormente en pesquisaje, diagnóstico o investigación.

Procesamiento estadístico
Toda la información obtenida fue  procesada  de  forma  automatizada  en  una computadora Pentium 4 con ambiente de Windows XP y los datos fueron introducidos en una base de datos elaborada por el autor  creada  en  Microsoft Excel  (Office XP 2003). Como procesador de texto se utilizó Microsoft Word XP 2003. Se elaboraron  tablas y gráficos  procesados en Microsoft Excel  para  la presentación de la misma. El análisis de la información se basó en el cálculo de frecuencias expresadas en porcentajes.

Aspectos éticos:

Se le solicitó el consentimiento  informado; a los pacientes, garantizando la confidencialidad de los datos, y  a  las  autoridades  sanitarias  de  la  Dirección Municipal de Salud y el Policlínico Docente “14 de Junio”, con el compromiso de una vez terminado el trabajo, brindarle los resultados obtenidos.

Dentro de las actividades del pesquisaje, se incumplió con la proporción de SR+14 detectados en consulta externa en el periodo, al terminar con índice de 0,6%, muy distante del estándar de 1% establecido por el  programa. Tampoco  en los pacientes vistos en consultas sin sintomatología respiratoria se realizaron actividades de pesquisas, se indagaron en ellos la presencia de síntomas y/o elementos sospechosos de la enfermedad tuberculosa.

Tabla 1: Evaluación de la dimensión proceso del PNCTB en cuanto a pesquisa.

Criterios	Indicadores  x 100	Estándar	Evaluación
Proporción de SR+14 detectados en consulta externa	192/32000=0.6 %	1%	NA
Proporción  de  primeras  muestras realizadas	192/192= 100%	98%	A
Proporción  de  segundas  muestras realizadas	155/192= 80.7 %	95 %	NA
Proporción de cultivos realizados de primeras muestras	105/192= 55 %	95 %	NA
Proporción  de  historias epidemiológicas realizadas	8/8= 100 %	100 %	A
Proporción  de  contactos investigados	42/43= 97 %	100 %	NA
Proporción  de  contactos  de  casos BAAR+ en quimioprofilaxis	42/43= 97 %	80%	A

De igual forma se evidenció la ausencia total de actividades educativas  en  las consultas médicas realizadas durante el periodo estudiado. Las segundas muestras realizadas solo alcanzaron el 80,7% de cumplimiento, si se comparan ambas con los estándares establecidos por el PNCTB, se evaluaron estos criterios como no aceptables.

Tabla 2: Evaluación de la dimensión proceso del PNCTB en cuanto a diagnóstico.

Criterios	Indicadores  x 100	Estándar	Evaluación
Casos  BK+ diagnosticados  en A.P.S	1/4= 25 %	80%	NA
Primeros síntomas y  consulta  por SR+14  de  BAAR+	5/ 8= 62 %	100%	NA
Primera  consulta como  SR+14  y diagnóstico confirmado  de BAAR+	0/ 8= 0 %	100%	NA
Primeros síntomas y  diagnóstico  de BAAR+	1/4= 25 %	100%	NA
Diagnóstico  e inicio  del tratamiento	6/8= 75 %	100 %	NA
Duración  del control de foco	4/8= 50 %	100 %	NA
Casos  BK+ diagnosticados  en A.P.S	1/4= 25 %	80%	NA

Estos resultados no están en correspondencia con lo establecido en el  PNCTB que plantea que la búsqueda activa puede tener un impacto importante en el control de la TB, si se asocia a la pronta instauración de un tratamiento eficaz en los casos descubiertos, por la consiguiente reducción de las fuentes de infección.10

También se incumplió con la proporción de cultivos realizados de primeras muestras, que aunque la vicedirectora de Higiene y  Epidemiología  refiere  que fueron  indicados, no siempre llegaron los  resultados y así se constata en las historias epidemiológicas.

En cuanto a los contactos investigados, este criterio no cumple con el  estándar pues uno de los contactos no fue localizado y en la historia epidemiológica no se comenta nada al respecto. Esto es importante porque el programa establece la localización e investigación del 100% de los contactos BK+, por ser una posible fuente de infección.10

Después de la localización de casos, el estudio de los contactos es la  prioridad importante del programa en la situación epidemiológica actual. Las condiciones del Sistema Nacional de Salud nos permiten realizar el control de foco. No solo con el objetivo de pesquisar nuevos enfermos sino también con el de  identificar a los contactos infectados de los casos de TBp BAAR+  para  la administración de quimioprofilaxis controlada y reducir futuras fuentes de infección.10
De forma general, las actividades del pesquisaje fueron evaluadas como no aceptables. Solo los criterios de primeras muestras realizadas e historias epidemiológicas confeccionadas se evaluaron de aceptables, aunque la calidad de la información que brindan las historias epidemiológicas fue mala y en ocasiones imprecisas.
Una de las actividades del diagnóstico la constituye los casos BK+ diagnosticados en A.P.S, indicador que dista mucho de su estándar, comportándose  a un 25% para el 80% establecido porque solo un caso fue diagnosticado en este nivel de atención.  El  hecho  de  encontrar  que  más  de  la  mitad  de  los  casos  fueron diagnosticados  en  la  atención  secundaria,  da  la  medida  de  que  existen deficiencias en la atención primaria en  el cumplimiento del programa.
Todo esto trae como resultados el incumplimiento de  indicadores  del  PNCTB, como la detección de  los SR+14 de la población vista en consulta externa.10 Lo antes expuesto sugiere que el paciente enfermo  acude al  hospital  y  recibe la atención que espera a través del cuerpo de guardia y las salas de hospitalización.
El tiempo transcurrido entre los  primeros  síntomas  y  la  consulta  por  SR+14  de BAAR+  solo  en  el 62% de los casos se comportó  dentro  de  los  23  días establecidos, por lo que este criterio se evaluó de no aceptable.
Al  igual ocurre con el criterio tiempo entre la primera consulta como SR+14 y el diagnóstico  confirmado  de  BAAR+,  que  en  ninguno  de  los  ocho  casos diagnosticados estuvo dentro de las 48 horas establecidas por el programa. Esto es de vital importancia para el inicio de las actividades de tratamiento y control de foco oportunamente. Lo anteriormente expuesto coincide con otros estudios donde se reportaron resultados similares. 11, 12

En cuanto a los indicadores tiempo entre primeros síntomas y diagnóstico de BAAR+, tiempo entre diagnóstico e inicio del tratamiento y duración del control de foco, estos se comportaron al 25%, 75% y 50% respectivamente.  Los tres indicadores fueron evaluados de no aceptables según lo que establece el PNCTB, y coincide con lo reportado por Medina y colaboradores en el municipio Guanajay. Por  tanto  las  actividades  relacionadas con el proceso  dentro del PNCTB en el Policlínico Docente “14 de Junio” fueron evaluadas como no aceptables.

La calidad de la dimensión proceso del Programa Nacional de control de la tuberculosis fue evaluado como no aceptable, los criterios más deficientes fueron: Proporción de SR+14 detectados en consulta externa, Casos BK+ diagnosticados en A.P.S, Primera consulta como SR+14 y diagnóstico  confirmado de BAAR+, Primeros síntomas y diagnóstico  de  BAAR,  lo  que  ha  provocado resultados negativos sobre la vigilancia  y  control  de  los  pacientes  y contactos a pesar de contar con una estructura aceptable para la ejecución  del programa. Las evidencias epidemiológicas encontradas plantean la  necesidad de un reordenamiento de las actuales prioridades de atención de la salud y poner mayor énfasis en la prevención y control de la tuberculosis; así como en las actividades de promoción de salud en la Atención Primaria de Salud.