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Revista Cubana de Tecnología de la Salud 2014; 5(1)
ISSN: 2218-6719 RNPS 2252

ARTÍCULO DE REVISIÓN

“TONOMETRÍA: TÉCNICAS NOVEDOSAS Y CONSIDERACIONES ACTUALES”.

“THONOMETRY: RELEVANT TECHNIQUES AND CURRENT CONSIDERATIONS”.

 

Lic. Rafael Castells Ferras*, Lic.  Melissa Medina Pérez**.
*Lic. Tecnología de la Salud. Diplomado en Neuro Oftalmología. Jefe Dpto Electrofisiología Visual. HDQC “Dr. Salvador Allende”. Profesor Instructor. Correo electrónico: rafacf@infomed.sld.cu**Lic. Tecnología de la Salud. Entrenada en Neuro Oftalmología.

RESUMEN

El tonómetro de aplanación Goldmann se considera el estándar de oro para la medición de la presión intraocular, sin embargo en condiciones atípicas donde su uso no es eficaz ha sido necesaria la implementación de nuevas técnicas tonométricas.  La comparación de estas nuevas técnicas con el estándar es objetivo de disímiles investigaciones en todo el mundo. El tonómetro digital palpebral tuvo tendencia a infravalorar las mediciones con respecto a la tonometría de Goldmann, por lo que se recomienda su uso solo en combinación con otras técnicas. La tonometría de no contacto o pneumotonometría también ha beneficiado la oftalmología contemporánea por ser poco invasivo y de menor riesgo para el paciente a infecciones intrahospitalarias. El   Pulsair fluctuó en sus mediciones a ambos lados del valor medio medido por el Goldmann. El  pneumotonómetro Reichert R7  tendió a la sobrevaloración de las mediciones en comparación al Goldmann aunque posee adecuados índices de confiabilidad. El pneumotonómetro NIDEK NT -4000 probó ser   sumamente sensitivo y altamente especifico a pesar de la necesidad, al igual que el resto de las técnicas antes referidas, de la corrección del valor por la paquimetría. La tonometría de rebote ofrece la ventaja de contacto corneal mínimo pero en la bibliografía consultada se aprecian elevados valores de diferencias entre este y el Goldmann. El tonómetro de Contorno Dinámico aventaja al resto por la poca o casi nula dependencia de las propiedades biomecánicas de la cornea al igual que el Analizador de Respuesta Ocular ampliamente difundidos actualmente.

 

Palabras claves: 
tonometría, presión intraocular. 
ABSTRACT

 

Goldmann Applanation Tonometer is considered the gold standard for the measurement of the intraocular pressure, nevertheless in atypical conditions where its use is not effective it has been necessary the implementation of new techniques of tonometry.  The comparison of these new techniques with the standard is objective of dissimilar investigations anywhere in the world. Digital Eyelid tonometer had tendency to undervalue the measurements with respect to the Goldmann tonometry, reason why its single use in combination with other techniques is recommended. Non contact tonometry or pneumotonometry has also vital contemporary ophthalmology for being little invasive and from smaller risk of infection to the patient.    Pulsair fluctuated in its measurements to both sides of the average value measured by the Goldmann. Pneumotonometer Reichert R7 tended to the overvaluation of the measurements in comparison to the Goldmann although it has suitable indices of trustworthiness. Pneumotonometer NIDEK NT -4000 proved to be   extremely sensitive and highly specific in spite of the necessity, like the rest of the techniques before referred, of the correction of the value by the pachymetry. Rebound tonometer offers the advantage of minimum corneal contact but in the consulted bibliography high values of differences are appreciated between this and the Goldmann. The Dynamic Contour Tonometer and also the Ocular Response Analyzer, spread worldwide, surpass the other ones due to their almost mill dependency of the biomechanics properties of the cornea.

 

Key Words: 
tonometry, intraocular pressure. 

INTRODUCCIÓN

La presión intraocular (PIO) es la presión que ejercen los líquidos oculares contra la pared del ojo, la cual es necesaria para que este órgano se mantenga distendido. El equilibrio entre producción y reabsorción del humor acuoso es el principal factor que determina el nivel de presión intraocular.

La tonometría de aplanación de Goldmann (TAG) es, en la actualidad, la más usada por los oftalmólogos en sus consultas por lo que se considera el estándar de oro en la medición de la PIO (Wessels y Oh, 1990; Kass, 1996), sin embargo su utilización se encuentra limitada a la consulta pues pese a la existencia de tonómetros de aplanación portátiles, no siempre se encuentran disponibles.1

Durante el período de cincuenta años desde la introducción de la TAG, otros métodos de medida de PIO se han introducido. Estos incluyen, entre  otros, formas diversas de Tonómetros de no contacto (TNC),  el Tonómetro de Contorno Dinámico (TCD) y el tonómetro de rebote (TRB). Varios estudios por consiguiente han sido efectuados para comparar estos otros métodos con la TAG (Parkente et al., 2001; Kocak et al., 1998; Moseley et al., 1993; Mackie et al., 1996; Barreto et al., 2006; Kanngiesser et al., 2003; Filous et al., 1998). 2

Aunque la técnica tonométrica ideal es una cánula en cámara anterior conectada a un manómetro por su objetividad, es invasiva y expone al paciente a los riesgos de una cirugía intraocular por lo que solo se aplica durante el acto quirúrgico. 

La TAG se basa en el principio de aplanación corneal estableciendo relación entre la fuerza ejercida para aplanar la superficie corneal y la PIO hallándose constante el área de aplanación. Sucesor del principio de Imbert Fick, la tonometría de Goldmann es el patrón comparativo para todos los nuevos dispositivos que se fabrican con fines diagnósticos y con numerosas ventajas tanto para el paciente como para el examinador. Conocer las nuevas técnica tonométricas y su confiabilidad así como las condiciones que pueden modificar su lectura es labor indispensable para los profesionales vinculados a la oftalmología y optometría así como todo el personal paramédico vinculado a las pesquisas de glaucoma.

DESARROLLO

TONÓMETRO DIGITAL PALPEBRAL (TGDc-01)

Es un tonómetro diseñado para medir la PIO a través del borde palpebral superior. Tiene un elemento prominente que fue diseñado para apoyar el tonómetro sobre el párpado superior durante el examen. Posee una barra en movimiento dentro del tonómetro y el elemento que sobresale interactúa en la caída libre con la superficie elástica del párpado. Se debe hacer coincidir el margen de la tapa con el limbo esclerocorneal superior apoyado sobre el párpado. Cuándo el tonómetro se aprieta en el párpado, la barra en caída precipitada causa deformación de la esclerótica directo al párpado en la posición de las 12 en punto.

Este tonómetro (TGDc-01) calcula la PIO de la fuerza aplicada por la barra en caída precipitada en el párpado teniendo en cuenta la elasticidad del globo. Se encontró que la reproducibilidad intra-examinador es mejor que la reproducibilidad interexaminador. Desafortunadamente, su nivel de desviación estándar se comparó con la TAG y estaba  más alto que los límites clínicamente aceptables de ± 3 mmHg3.

La ventaja en la medida supina es que sería más fácil para el tonómetro  mantener una posición vertical. Este tonómetro  del párpado no puede ser usado en una posición sentada y viendo fijamente horizontalmente. El TGDc-01 estando medido en la postura supina podría ser comparado con el tonómetro Perkins que aplica principio de aplanación.

Los descubrimientos actuales están comparables con los de Karabatsas et al. (2003). Encontraron una diferencia término medio de 0.32 mmHg comparada con TAG. Su reproducibilidad  interexaminador de 95 % fue ± 9.38 mmHg. También encontraron una tendencia para el tonómetro del párpado medir una PIO inferior que con TAG en ojos de glaucomatosos.3

La validez de cualquier tonómetro nuevo depende de su exactitud, su precisión y su sensibilidad (Wessels y Oh, 1990). Una IOP inferior sería obtenida si el tonómetro del párpado está posado fuera del margen de la tapa, lo contrario es cierto para colocarlo también cerca de las pestañas.1

Hay muchos factores desconocidos que podrían afectar la validez de este tonómetro del párpado, como la elasticidad de lo esclerótica y la tensión del párpado superior por lo que se recomienda el uso del TGDc-01 sólo en combinación con otras técnicas.

TONÓMETRO DE APLANACIÓN TONOPEN XL

Es un tonómetro basado en el principio de aplanación corneal, manual, portátil y de fácil manipulación empleado como alternativa para la TAG en situaciones donde esta no pueda ser eficaz. El equipo toma cuatro medidas consecutivas y emite un sonido indicando la finalización de la lectura y la promediación de los valores obtenidos.

El tonómetro   TonoPen XL demostró buena concordancia con la TAG, especialmente dentro del rango de 9–30 mmHg 4.

En estudios comparativos se han percibido sobreestimaciones de hasta 10.6mmHg e infravaloraciones de hasta 9.6mmHg con respecto a los valores encontrados en la TAG razón por la cual no puede ser usado como un substituto para la TAG en un contexto donde la determinación exacta de la PIO - comparado con el estándar Goldmann - es imperativa.

La  conclusión es a la que se dio soporte por dos estudios recientes  (Tonnu et al., 2005; Salvetat et al., 2007). En ambos estudios, la relación  entre TAG y el Tono-Pen XL fue estimado poco numeroso. (Salvetat et al. 2007) específicamente comenta que el Tono-Pen XL fue inapto para el uso de rutina en pacientes con glaucoma. 4-5

Existen situaciones específicas, como el seguimiento de glaucoma pediátrico, en pacientes no hospitalizados y  con queratoplastias, durante el uso de lentes de contacto blando  o pacientes  con edema significante de la córnea, donde la TAG no puede ser una opción, el TonoPen XL puede ser la única manera de registro. Bajo estas condiciones, el clínico debería ser consciente que la medida de PIO puede ser inexacta.

TONÓMETROS DE NO CONTACTO

Una de las ventajas de  este tonómetro es que no hace contacto con la córnea y las  medidas también pueden estar hechas en personas físicas con patologías corneales. No hay ningún riesgo de enfermedades contagiosas propagadas de la córnea o la conjuntiva o de dañar el epitelio corneal, aún cuando el dispositivo está siendo usado por operadores con experiencia limitada. Ha sido demostrado, sin embargo, que las lecturas de la PIO obtenido durante la sístole son superiores que las grabadas en la fase diastólica. Esta variabilidad es minimizada con la TAG, donde el cono con el biprisma está en  contacto con la córnea para varios ciclos cardiacos. 6

Con el pneumotonómetro, es imposible determinar si la córnea esta siendo oprimida durante la fase sistólica o la fase diastólica, y por esta razón, tres o cuatro lecturas tienen que ser tomadas y los resultados promediados.

Una vez que un paciente ha experimentado el pneumotonómetro, puede tener reacciones defensivas para los subsiguientes exámenes que pueden afectar la exactitud de medidas. Es, por consiguiente, importante informar el paciente sobre el soplo de aire, enfatizando que el examen es absolutamente indoloro.

- PNEUMOTONÓMETRO (Keeler Pulsair EasyEye)

El tonómetro Keeler Pulsair EasyEye es un tonómetro de contención manual que empleando el mecanismo de aplanación corneal mediante un soplo rápido de aire logra medir la PIO. La rapidez de aplanación y medición está en dependencia de las propiedades biomecánicas de la córnea.

Diversos estudios comparativos entre este instrumento y el TAG han sido realizados debido a la necesidad de establecer un valor límite de la PIO en cada instrumento de acuerdo a las propiedades de la córnea que pueden distorsionar la lectura para establecer un diagnostico certero en cada uno de los casos. Según los estudios realizados por Ogbuehi y Almubrad (2008), y Kumar et al.(2006) se concluyó que no existen diferencias significativas de la PIO media medida por el TAG y el Keeler Pulsair EasyEye aunque consistentemente este último tuvo lecturas más elevadas que el TAG encontrándose un rango de diferencia a ambos lados del valor medio, además se sugiere la corrección del valor en dependencia de la paquimetría. 6

La reproducibilidad ha sido investigada por Vernon (1995) entre otros. Este estudio sugirió que la PIO inicial con TNC tendiese a estar más alto que el segundo y las terceras medidas. Por eso las cuatro medidas recomendadas por los fabricantes de Pulsair serían menester y probablemente suficiente para neutralizar la primera elevación artificial de PIO. 5

- PNEUMOTONOMETRO (REICHERT R7)

La bibliografía consultada indica que el último pneumotonómetro R7 provee una estimación rápida y objetiva de la PIO en el ámbito clínico. Es más rápido y fácil de manipular que las versiones anteriores además de requerir la mínima intervención del operador. Se aprecia una desviación estándar en la comparación con la TAG de +1.70mmHg ± 2.14mmHg para valores de PIO dentro de límites normales, pudiéndose apreciar una sobre-estimación de los valores obtenidos en la TAG. Está igualmente influenciada la medida de la PIO por las propiedades biomecánicas de la córnea. 7

- PNEUMOTONOMETRO (NIDEK NT-4000)

El NT-4000 tiene un coeficiente de reproducibilidad parecido al del TAG. Cuando los dos instrumentos se usan para medir PIO en el mismo individuo, hay una probabilidad de 95 % que la diferencia entre las dos lecturas no exceda 3–4 mmHg.

Los estudios consultados  señalan que el Nidek NT-4000 tiende a estimar demasiado la PIO por 1.20 mmHg. Estos descubrimientos hacen contraste con esos recientemente de los que se dio cuenta  Lam et al. (2004), que examinó 31 ojos saludables (todos con PIO < 20 mmHg)8. Las córneas más gruesas  pueden conducir a la sobre-estimación de la PIO, mientras que las lecturas erróneamente bajas son a menudo obtenidas en personas físicas con córneas más delgadas. 8

Los resultados requieren una corrección de 0.21 mmHg para cada 10 µm de variación del espesor corneal, considerando con la TAG, un ajuste de sólo 0.12 mmHg necesario para cada 10 µm de variación. Algunos autores van en contra del uso de una fórmula para calcular el valor “verdadero” de la PIO en la práctica clínica; los otros sugieren corrección de 0.11 – 0.71 mmHg para cada 10 µm de desviación del espesor  corneal.

Algunos autores consideran que la correcci ón de rutina de la PIO basado en el espesor  corneal no es justificada y que la paquimetría debería ser realizada sólo en pacientes cuya PIO es “fronteriza”. Hay una correlación entre PIO y el espesor central de la córnea, y, por consiguiente, probablemente debería ser medido en todos los pacientes.


A pesar de sí o no las PIO fueron corregidas para el espesor corneal, el Nidek NT-4000 probó  ser sumamente sensitivo y altamente específico.


Puede ser usado por un grupo paramédico poco experto, no conlleva riesgo de enfermedades contagiosas transmisoras, y también puede ser usado en niños.

Sin embargo, el riesgo de resultados positivos falsos quiere decir que todas las PIO dentro del rango desconfiado deben estar remedidos con la TAG, y si la elevación es confirmada, adicionalmente las pruebas instrumentales necesitan ser efectuadas (paquimetría, análisis de campo visual).

TONOMETRIA DE REBOTE  (TRB)

Es un instrumento que emplea el principio de rebote descrito por Dekking y Coster en 1967. Una sonda pequeña es accionada contra la córnea, impacta con ella y rebota del ojo. Un  solenoide, dentro del cual la sonda se mueve,  detecta el movimiento cuando la sonda choca con el ojo y rebota. El imán en movimiento en la sonda induce voltaje en el solenoide y los parámetros de movimiento del objeto son monitoreados. La sonda consta de un magnetizado eje de alambre acerado cubierto de una propina plástica redonda al final. Esta propina redonda minimiza el riesgo de lesión corneal de impacto de la sonda y es desechable para eliminar el riesgo de contaminación microbiológica. Este método tiene una ventaja enorme sobre Goldmann porque mide la PIO en un ojo poco anestesiado con un dispositivo muy sencillo.


Los estudios comparativos realizados entre este instrumento y el TAG indican que no existen diferencias significativas entre las mediciones obtenidas por cada tonómetro.


A pesar de los excelentes coeficientes de correlación obtenidos al comparar el TRB con el TAG, existe una discrepancia considerable en sus medidas. Las medidas individuales se exhiben digitalmente y después de seis medidas el resultado recibe una medida de variabilidad.

En un estudio, Kontiola (2000) comparó a un predecesor del ICARE, el  tonómetro de rebote, con el TAG y se encontró con que las lecturas del tonómetro de impacto fueron demasiado bajo por un promedio de 4.8 mmHg. En otro estudio, Kontiola y Puska (2004) compararon el tonómetro de rebote con el Pulsair 3000 y se encontraron con que las lecturas fluctúan. 9,10,11

Además, para una población de glaucomatosos, Diaz et al. (2008) encontró una sobre-estimación del ICARE  en relación al Perkins de +3.57 ± 2.98 mmHg. Se confirmó luego la tendencia para una sobre-estimación de ICARE  cuando es comparado con la TAG.10,12

El riesgo de un resultado falso positivo inducido por sobre-estimación de PIO con el ICARE  sugiere que la PIO dentro de un rango desconfiado (los valores por encima de 21 mmHg) deben ser reevaluados o  ser referidos para la evaluación con TAG.

TONÓMETRO DE CONTORNO DINÁMICO (TCD): TONÓMETRO DE PASCAL

Instrumento similar al TAG dotado de una superficie cóncava diseñada para adaptarse a la superficie corneal, manteniendo su forma y curvatura provocando una mínima distorsión corneal, a diferencia de lo ocurrido en la TAG. Dotado de un sensor digital en la superficie de contacto, realiza mediciones transcorneales de la PIO. Teóricamente las mediciones son independientes a las propiedades biomecánicas de la córnea. Mide PIO entre 5 – 200 mmHg con una precisión de 0.2 mmHg. Junto con el valor de la presión intraocular informa el grado de confiabilidad y calidad de la medición siendo Q1 fiable, Q2 y  Q3 aceptable y Q4 y Q5 inaceptable aconsejando repetir el examen. 13

Se trata de un tonómetro altamente reproducible aunque no existe consenso en la literatura científica acerca de la dependencia del TCD respecto a al grosor central corneal y la queratometría. Todos los autores coinciden en que el TCD tiende a sobreestimar la PIO respecto a la TAG. Los estudios publicados indican que las diferencias entre el TCD y el TAG varían los valores entre 0.7 y 4,4 mmHg. 13 Con este instrumento, para realizar la medición, se necesita un contorno de película lagrimal redondo que no se observa en pacientes con sequedad lagrimal, astigmatismos elevados o queratoplastia. Aunque en ojos sanos puede ser muy útil, en los enfermos de glaucoma crónico con tratamiento o enfermos seniles con sequedad ocular la baja fiabilidad es importante para su utilidad clínica. Se ha popularizado su uso en pacientes operados con LASIK. 14,15,16

ANALIZADOR DE RESPUESTA OCULAR (ORA)

Pneumotonómetro en el que el chorro de aire a la córnea primero la aplana y llega a una ligera concavidad y, después, cortado el flujo de aire, la córnea se recupera pasando por una segunda aplanación. El detector define los dos momentos de aplanación y los relaciona con la presión del eyector. Debido a la amortiguación viscosa de la córnea, las dos aplanaciones se dan con dos valores diferentes de presión. La histéresis corneal es la diferencia entre esas dos aplanaciones. Además, el ORA da un valor tonométrico independiente del espesor central de la córnea y su curvatura. 17, 18

CONCLUSIONES

Aún si los algoritmos específicos no son usados, hay  necesidad para saber el perfil de espesor  corneal de pacientes y esto debería ser tomado en cuenta en la gestión global.
En conclusión, la fiabilidad del tonómetro ICARE y el tonómetro Tonopen XL fue muy superior al del TGDc-01 y, por consiguiente, los primeros dos tonómetros podrían ser alternativas útiles para medir la PIO en situaciones donde la TAG no puede ser realizado. El ICARE debe ser empleado en pacientes con patologías corneales que impidan la medición por TAG o pneumotonómetro.
Con respecto al pneumotonómetro Nidek NT-4000 mostró índices de confiabilidad aceptables en comparación con el TAG y su uso se ha expandido ampliamente por no tener que usar anestésico y ser menos invasivos que las técnicas del TAG. Muy útil en niños y pacientes con poca cooperación.

De todos los tonómetros de referencia en esta revisión, el de más altos índices de confiabilidad respecto a la TAG fue el TCD por lo que su uso ha sido ampliamente difundido por los oftalmólogos debido a su medición transcorneal y la poca dependencia de las propiedades biomecánicas de la córnea.

 

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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